Краснуха. Р 7 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На появление пятнистой сыпи на лице и туловище, повышение температуры тела до 38,0°C, умеренную головную боль, слабость, небольшую заложенность носа.

АНАМНЕЗ:
Со слов матери, заболела остро сегодня утром, когда заметили появление сыпи на лице, которая быстро распространилась на шею, туловище и конечности. Одновременно повысилась температура до 38°C, появилась слабость, небольшая головная боль. Насморк и кашель незначительные. Мать связывает заболевание с контактом с двоюродной сестрой, у которой около 18 дней назад была краснуха (подтверждена врачом). Ребёнок не привит против краснухи (отказ родителей). Хронических заболеваний нет, постоянной терапии не получает. Аллергологический анамнез не отягощён.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: активное.

Кожные покровы: обычной окраски, умеренной влажности, тёплые. На коже лица, туловища, верхних и нижних конечностей обильная пятнисто-папулёзная сыпь бледно-розового цвета, элементы не сливаются, располагаются на неизменённом фоне, не имеют склонности к группировке в складках.

Сыпь: пятнисто-папулёзная, бледно-розовая, несливная, на неизменённом фоне.

Зев: слизистая ротоглотки слегка гиперемирована, миндалины не увеличены, налётов нет.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: заднешейные и затылочные увеличены до 1,0–1,5 см, мягко-эластической консистенции, умеренно болезненны, подвижны; подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 38,0 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 20 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: редкий, сухой.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 100 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 100 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 90/55 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов матери, 85/50 мм рт. ст.

Максимальное АД: не известно.

Тоны сердца: ясные, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: влажный, чистый.

Налет: нет.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: доступен глубокой пальпации, мягкий, безболезненный во всех отделах.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Содержимое: не применимо.

Объем: не применимо.

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета.

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: спокойное.

Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности (соответственно возрасту).

Чувствительность: сохранена.

Речь: внятная, соответствует возрасту.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена, живая.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, поза Ромберга устойчива.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Дизурия: нет.

Цвет мочи: соломенно-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Признаки краснухи: острое появление пятнисто-папулёзной сыпи на неизменённом фоне с быстрым распространением сверху вниз, увеличение заднешейных и затылочных лимфоузлов, умеренная лихорадка, слабо выраженные катаральные явления, отсутствие вакцинации, контакт с больным краснухой.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

Локально: сыпь бледно-розовая, пятнисто-папулёзная, несливная, расположена на коже лица, шеи, туловища и конечностей, без преимущественной локализации в складках. Кожа над высыпаниями не гиперемирована. Заднешейные и затылочные лимфоузлы пальпируются в виде цепочки, увеличены, умеренно болезненны. Зев слегка гиперемирован, налётов нет.

Других видимых повреждений нет.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия 100 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Возрастная норма.

Глюкометрия: 4,8 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 98%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Краснуха.

Код МКБ-10: B06.9