Правосторонняя почечная колика. М, 42
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На интенсивную приступообразную боль в поясничной области справа с иррадиацией в правую паховую область и правую половину мошонки, тошноту, учащенное болезненное мочеиспускание.
АНАМНЕЗ
Со слов пациента, заболел остро около 2 часов назад, когда на фоне полного благополучия внезапно появилась интенсивная боль в поясничной области справа. В течение последующих 15–20 минут боль значительно усилилась, приобрела приступообразный характер, стала иррадиировать в правую паховую область и правую половину мошонки. Около 1 часа назад появилась тошнота без рвоты, учащенное болезненное мочеиспускание малыми порциями. Самостоятельно принимал дротаверин, выраженного эффекта не отметил. Подобный приступ возник впервые. Хронические заболевания отрицает. Постоянную терапию не получает. Травмы поясничной области отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: средней тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: активное, беспокойное, постоянно меняет положение тела
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,7°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 18 в минуту
Одышка: отсутствует
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 96 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: удовлетворительное
ЧСС: 96 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 150/90 мм рт. ст.
Привычное АД: не знает
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: тонкий белый
Ориентирован: по центру
Повреждения: отсутствуют
Живот: мягкий, умеренно болезненный при пальпации в правой подвздошной области и правом мезогастрии
Положительные симптомы: симптомы раздражения брюшины отрицательные
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, со слов пациента, 1 раз в сутки, коричневого цвета
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: не нарушена
Зрение: сохранено
Зрачки: D=S, обычного размера
Фотореакция: живая, симметричная
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: выполняет уверенно
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: учащенное
Дизурия: странгурия
Цвет мочи: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: визуально не определяются
Симптом поколачивания: резко положительный справа, отрицательный слева
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Пациент выраженно беспокоен вследствие интенсивного болевого синдрома, непрерывно меняет положение тела, не может подобрать положение, уменьшающее боль. Пальпация правой поясничной области резко болезненна. Симптом поколачивания резко положительный справа. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. Признаков эксикоза, шока и острой дыхательной недостаточности не выявлено.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: отсутствуют
Поясничная область визуально не изменена. Кожные покровы обычной окраски, гиперемия, отек, деформация и повреждения отсутствуют. При пальпации определяется резкая болезненность в правой поясничной области. Паравертебральные мышцы справа умеренно напряжены.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: Синусовый ритм. ЧСС 96 в минуту. Электрическая ось сердца расположена нормально. Интервал PQ — 0,16 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST расположен на изолинии. Зубцы T положительные. Нарушений проводимости и острых ишемических изменений не выявлено.
Глюкометрия: 5,2 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 98%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Правосторонняя почечная колика.
Код МКБ-10: N23