Лихорадка долины Рифт. М 40 лет.
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На общую слабость, высокую лихорадку до 39,4°C с ознобом, интенсивную головную боль, боли в мышцах и суставах, тошноту, однократную рвоту желудочным содержимым, покраснение глаз, светобоязнь.
АНАМНЕЗ:
Со слов пациента, заболел остро около 4 дней назад, когда вернулся из Кении, где работал на ферме и контактировал с крупным рогатым скотом, овцами, а также подвергался укусам комаров. Заболевание началось с подъёма температуры до 39°C, озноба, сильной головной боли, ломоты в теле, тошноты, затем присоединилась боль за грудиной, чувство тяжести в правом подреберье. Самостоятельно принимал парацетамол с временным эффектом. Сегодня утром из-за сохранения высокой температуры и усиления головной боли вызвал скорую помощь. Хронических заболеваний нет, постоянной терапии не получает. Эпидемиологический анамнез: находился в Восточной Африке (Кения) в течение двух недель, где регистрируются вспышки лихорадки долины Рифт, имел контакт с сельскохозяйственными животными, многократные укусы комаров. Вакцинацию против лихорадки не проходил. Аллергологический анамнез не отягощён.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Общее состояние: средней степени тяжести.
Сознание: ясное.
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.
Положение: активное, но предпочитает лежать из-за слабости.
Кожные покровы: бледные, влажные, горячие на ощупь.
Сыпь: нет.
Зев: гиперемирован.
Миндалины: не увеличены.
Лимфоузлы: подчелюстные и шейные увеличены до 1,0 см, безболезненны; подмышечные, паховые не увеличены.
Пролежни: нет.
Отеки: нет.
t°C: 39,4 °C.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
ЧДД: 20 в минуту.
Одышка: нет.
Патологическое дыхание: нет.
Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.
Хрипы сухие: нет.
Хрипы влажные: нет.
Крепитация: нет.
Шум трения плевры: нет.
Перкуторный звук: ясный легочный.
Кашель: нет.
Мокрота: нет.
Вязкость мокроты: не применимо.
Бронхофония: не изменена.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Пульс: 102 удара в минуту.
Ритмичность: ритмичный.
Наполнение: нормальное.
ЧСС: 102 уд./мин.
Дефицит пульса: нет.
АД: 110/70 мм рт. ст.
Привычное АД: со слов, 120/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает.
Тоны сердца: ясные, ритмичные.
Шумы сердца: нет.
Акцент: нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Язык: влажный, обложен.
Налет: белый, рыхлый.
Ориентирован: по центру.
Повреждения: нет.
Живот: доступен глубокой пальпации, мягкий, умеренная болезненность в правом подреберье.
Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет, Кера и Ортнера слабоположительные, Мерфи отрицательный.
Перистальтика: выслушивается, обычная.
Печень: увеличена на 1,5 см ниже края рёберной дуги, край эластичный, умеренно болезненный.
Селезенка: не пальпируется.
Рвота: однократно, около 2 суток назад.
Содержимое: желудочное.
Объем: около 100 мл (со слов).
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета (со слов).
Консистенция: оформленный.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Поведение: спокойное.
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.
Чувствительность: сохранена.
Речь: внятная.
Зрение: сохранено, отмечает светобоязнь.
Зрачки: D=S, обычные.
Фотореакция: сохранена, живая.
Нистагм: отсутствует.
Асимметрия лица: нет.
Менингеальные симптомы: отрицательные.
Патологические симптомы: отрицательные.
Очаговые симптомы: не выявлены.
Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, поза Ромберга устойчива.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:
Мочеиспускание: свободное, безболезненное.
Дизурия: нет.
Цвет мочи: соломенно-жёлтая.
Прозрачность: прозрачная.
Примеси: нет.
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Педикулез: нет.
Признаки лихорадки долины Рифт: лихорадка, головная боль, миалгии, артралгии, тошнота, гиперемия зева, конъюнктивит, гепатомегалия, контакт с крупным рогатым скотом и комарами в эндемичном регионе.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:
Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.
Локально: конъюнктивы склер инъецированы, отёчны, светобоязнь. Слизистая ротоглотки гиперемирована, без налётов и петехий. Кожные покровы без сыпи.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия 102 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Патологических изменений не выявлено.
Глюкометрия: 5,4 ммоль/л.
Сатурация (SpO₂): 97%.
Капнометрия: не проводилась.
ДИАГНОЗ: Лихорадка долины Рифт.
Код МКБ-10: A92.4