Окклюзия центральной артерии сетчатки левого глаза М, 71
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На внезапную полную потерю зрения на левый глаз, безболезненную.
АНАМНЕЗ
Со слов пациента, около 40 минут назад внезапно, без видимой причины, полностью пропало зрение на левый глаз, боли при этом не было. Кратковременных эпизодов преходящей слепоты (amaurosis fugax) в прошлом, со слов, не отмечал, хотя вспоминает, что около недели назад было кратковременное "потемнение" в этом же глазу на несколько секунд, значения не придал. Страдает гипертонической болезнью III стадии, ишемической болезнью сердца, постоянной формой фибрилляции предсердий, постоянно принимает антигипертензивные препараты, антикоагулянты принимает нерегулярно. В поликлинику обращается регулярно. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: активное
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отёки голеней с обеих сторон
t°C: 36,5°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 18 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 88 в минуту
Ритмичность: аритмичный
Наполнение: разное
ЧСС: 96 в минуту
Дефицит пульса: 8 в минуту
АД: 165/95 мм рт. ст.
Привычное АД: 145/85 мм рт. ст.
Максимальное АД: 190/110 мм рт. ст.
Тоны сердца: приглушены, аритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: II тона над аортой
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: не нарушена
Зрение: на левом глазу отсутствует (только светоощущение с неправильной проекцией), на правом глазу — сохранено, без изменений
Зрачки: D ≠ S, левый зрачок шире правого
Фотореакция: слева резко ослаблена (положительный относительный афферентный зрачковый дефект), справа — живая
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Острая окклюзия центральной артерии сетчатки левого глаза: внезапная безболезненная полная потеря зрения, эпизод преходящей слепоты около недели назад в этом же глазу в анамнезе (вероятный предвестник), относительный афферентный зрачковый дефект слева (зрачок Маркуса Гунна). Вероятный источник эмболии — постоянная форма фибрилляции предсердий на фоне нерегулярного приёма антикоагулянтов, а также распространённый атеросклероз на фоне гипертонической болезни III стадии и ИБС. Данное состояние является офтальмологической и сосудистой неотложной ситуацией — эффективное лечение возможно только в первые часы от начала заболевания, при промедлении зрение утрачивается необратимо. Дефицит пульса 8 в минуту соответствует известной фибрилляции предсердий.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: нет
Левый глаз: веки, конъюнктива без особенностей, глаз спокоен, не раздражён, безболезненный при пальпации. Роговица прозрачна, передняя камера не изменена. Зрачок левого глаза шире правого, реакция на прямой свет резко ослаблена, содружественная реакция при освещении правого глаза сохранена (относительный афферентный зрачковый дефект). Глазное яблоко при пальпации через веко обычного тонуса. Подвижность глазного яблока в полном объёме. При офтальмоскопии на догоспитальном этапе детальная оценка глазного дна не проводилась ввиду отсутствия специального оборудования. Правый глаз без патологии: конъюнктива бледно-розовая, роговица прозрачна, зрачок правильной округлой формы, реакция на свет живая.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: фибрилляция предсердий. ЧСС 96 в минуту. Электрическая ось сердца отклонена влево. Комплекс QRS — 0,09 с. Признаки гипертрофии левого желудочка. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — сглажен в отведениях V5–V6.
Глюкометрия: 6,4 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 97%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Окклюзия центральной артерии левого глаза. Гипертоническая болезнь III стадии.
Код МКБ-10: H34.1