Регматогенная отслойка сетчатки правого глаза М, 54
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На резкое снижение зрения правого глаза, ощущение "занавески" или "шторки", закрывающей часть поля зрения снизу, появление вспышек света и плавающих помутнений перед глазом.
АНАМНЕЗ
Со слов пациента, около 2 недель назад начал замечать периодические вспышки света и увеличение количества плавающих помутнений перед правым глазом, к врачу не обращался. Около 6 часов назад заметил, что снизу поле зрения правого глаза стало закрываться тёмной "занавеской", которая постепенно поднимается кверху, зрение резко снижается. Боли в глазу нет. Страдает миопией высокой степени с детства, очками пользуется постоянно, у офтальмолога наблюдался нерегулярно. Травм глаза в последнее время не было. Хронических заболеваний, помимо миопии, не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: активное
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,6°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 18 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 82 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 82 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 128/80 мм рт. ст.
Привычное АД: 125/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: не нарушена
Зрение: резко снижено на правый глаз, нижняя половина поля зрения выпадает, на левом глазу — сохранено (соответствует привычной миопии)
Зрачки: D = S по размеру, реакция справа ослаблена
Фотореакция: справа умеренно снижена, слева — живая
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Регматогенная отслойка сетчатки правого глаза на фоне миопии высокой степени (предрасполагающий фактор истончения и дегенерации периферической сетчатки): классическая клиническая картина — предшествующие вспышки света и плавающие помутнения (задняя отслойка стекловидного тела, тракция сетчатки) с последующим появлением тени "занавески", поднимающейся снизу вверх (что топически соответствует отслойке в верхних отделах сетчатки), безболезненное течение. Данное состояние является офтальмологической неотложной ситуацией, требующей экстренной госпитализации и хирургического лечения — при промедлении зона отслойки распространяется, вовлекая макулярную область с необратимой потерей центрального зрения.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: нет
Правый глаз: веки, конъюнктива без особенностей, глаз спокоен, не раздражён, безболезненный при пальпации. Роговица прозрачна, передняя камера не изменена. Зрачок правильной округлой формы, реакция на прямой свет умеренно снижена по сравнению с левым глазом. Глазное яблоко при пальпации через веко обычного тонуса, безболезненно. Подвижность глазного яблока в полном объёме. Периметрия и офтальмоскопия на догоспитальном этапе не проводились ввиду отсутствия специального оборудования, однако со слов пациента при закрытии левого глаза чётко определяется выпадение нижней половины поля зрения правого глаза. Левый глаз: изменения соответствуют известной миопии высокой степени, острой патологии не выявлено.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 82 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,4 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 98%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Регматогенная отслойка сетчатки правого глаза.
Код МКБ-10: H33.0