Закрытый перелом дистального метаэпифиза левой лучевой кости со смещением отломков. Гипертоническая болезнь II стадии Ж, 68
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На интенсивную боль в области левого запястья, усиливающуюся при движении, отёк, деформацию в области лучезапястного сустава, невозможность активных движений в кисти.
АНАМНЕЗ
Около 1 часа назад на улице поскользнулась на льду и упала, опершись на вытянутую левую руку. Сразу после падения почувствовала резкую боль в области левого запястья, появился отёк, деформация. Самостоятельно вправление не пыталась, иммобилизацию не проводила, к месту травмы приложила холод. Обезболивающих препаратов не принимала. Страдает гипертонической болезнью II стадии, постоянно принимает антигипертензивные препараты. В поликлинику обращается регулярно, последнее посещение — около 2 месяцев назад. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжала. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Менопауза с 53 лет.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: активное, щадит левую руку
Кожные покровы: обычной окраски, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,5°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 18 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 84 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 84 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 145/90 мм рт. ст.
Привычное АД: 140/85 мм рт. ст.
Максимальное АД: 180/100 мм рт. ст.
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: II тона над аортой
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: спокойное
Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: снижена в области I–III пальцев левой кисти
Речь: не нарушена
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: сохранена
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Травма получена по механизму падения с опорой на вытянутую руку (форсированное разгибание кисти), типично для пациентов с остеопорозом. АД 145/90 мм рт. ст. при привычном 140/85 мм рт. ст. — повышение в пределах привычных значений, признаков гипертонического криза не выявлено. Чувствительность снижена в области I–III пальцев левой кисти — данные за компрессию срединного нерва на уровне перелома. Кровоснабжение пальцев не нарушено, пульсация на лучевой артерии определяется. Признаков повреждения сухожилий не выявлено.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: закрытый перелом дистального метаэпифиза левой лучевой кости
В области левого лучезапястного сустава определяется выраженный отёк и кровоподтёк на тыльной и ладонной поверхностях. При пальпации — резкая локальная болезненность в проекции дистального метаэпифиза лучевой кости, определяется крепитация костных отломков. Визуально определяется штыкообразная деформация предплечья с выстоянием отломка на тыльной поверхности и западением на ладонной поверхности. Активные движения в лучезапястном суставе резко ограничены из-за боли. Пальцы левой кисти — активные движения сохранены, чувствительность в области I–III пальцев снижена. Пульсация на лучевой и локтевой артериях слева сохранена, капиллярный ответ менее 2 секунд. Кожные покровы над зоной перелома не повреждены.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 84 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,15 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,4 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 98%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Закрытый перелом дистального метаэпифиза левой лучевой кости со смещением отломков. Гипертоническая болезнь II стадии.
Код МКБ-10: S52.5