Бешенство. М 35 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На выраженную слабость, чувство страха, беспокойство, боль и жжение в области зажившего укуса на правой голени, затруднение глотания, усиленное слюноотделение.

АНАМНЕЗ:
Со слов родственников, заболел остро около 2 дней назад. Заболевание началось с недомогания, повышения температуры до 37,5°C, тянущих болей и жжения в области зажившего укуса на правой голени. В последующие часы присоединились и стали нарастать беспокойство, чувство страха, водобоязнь (при попытке пить или при виде воды возникают судорожные сокращения глотательных мышц), усиленное слюнотечение. Около 1,5 месяцев назад был укушен бездомной собакой в правую голень, за медицинской помощью не обращался, антирабическую вакцину не получал. Сегодня утром состояние резко ухудшилось, вызвана скорая помощь. Хронические заболевания отрицает, постоянной терапии не получает. Эпидемиологический анамнез: укус бездомного животного, отсутствие вакцинации. Аллергологический анамнез не отягощён.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: тяжёлое.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: вынужденное – сидит в постели, возбуждён, испуган.

Кожные покровы: бледные, влажные.

Сыпь: нет.

Зев: гиперемирован.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 37,6 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 24 в минуту.

Одышка: инспираторная, в покое.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 110 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 110 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 140/90 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 120/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: ясные, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: влажный, обложен.

Налет: белый, рыхлый.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: доступен глубокой пальпации, мягкий, безболезненный.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: обычная.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Содержимое: не применимо.

Объем: не применимо.

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета.

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: возбуждён.

Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.

Чувствительность: сохранена, гиперестезия в области укуса.

Речь: прерывистая, тихая.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, расширены.

Фотореакция: сохранена.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: при попытке пить воду возникают судорожные сокращения глотательной мускулатуры (гидрофобия), усиленное слюноотделение.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет с трудом из-за возбуждения.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Дизурия: нет.

Цвет мочи: соломенно-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Признаки бешенства: острое начало после длительного инкубационного периода, гидрофобия, аэрофобия, гиперсаливация, возбуждение, наличие в анамнезе укуса бездомной собаки, отсутствие антирабической вакцинации.

Классификация острой дыхательной недостаточности по Кассиль: I степень – тахипноэ в покое, ЧДД 24 в мин., без участия вспомогательной мускулатуры, SpO₂ 96%, цианоза нет.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: заживший рубец на правой голени.

Локально: на передней поверхности правой голени в средней трети определяется два заживших рубца размерами 0,3×0,3 см каждый, без признаков воспаления, кожа вокруг не изменена. Пальпация рубцов вызывает парестезии и неприятные ощущения.

Других видимых повреждений нет.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия 110 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Патологических изменений не выявлено.

Глюкометрия: 5,8 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 96%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Бешенство. Острая дыхательная недостаточность I степени.

Код МКБ-10: A82.9