Острый пульпит Ж, 31
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На интенсивную пульсирующую боль в области нижней челюсти справа, усиливающуюся ночью и в положении лёжа, иррадиирующую в ухо и висок, повышенную чувствительность зуба к горячему и холодному.
АНАМНЕЗ
Со слов пациентки, около 3 дней назад появилась кратковременная боль в зубе при приёме холодной и горячей пищи, самостоятельно принимала анальгетики. Около 1 суток назад боль стала постоянной, пульсирующей, резко усилилась ночью, не позволяет спать, иррадиирует в ухо и висок. Приступы боли провоцируются горячим, холод временно облегчает состояние. Ранее отмечала кариес этого зуба, к стоматологу своевременно не обращалась. Температуру не измеряла, озноба не было. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжала. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Менструальный цикл регулярный, последняя менструация — 2 недели назад, беременность отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: активное, беспокойна из-за боли
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,6°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 18 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 86 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 86 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 118/75 мм рт. ст.
Привычное АД: 115/70 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: не нарушена
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: живая, симметричная
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Острый пульпит, развившийся вследствие невылеченного кариозного процесса с распространением инфекции на пульпу зуба: типичная клиническая картина — самопроизвольная пульсирующая боль, усиливающаяся в ночное время и в горизонтальном положении (за счёт повышения внутрипульпарного давления при приливе крови к голове), иррадиация по ходу ветвей тройничного нерва в ухо и висок, боль от горячего усиливается, от холодного временно уменьшается. Признаков выхода воспалительного процесса за пределы зуба (отёка мягких тканей, регионарного лимфаденита, повышения температуры тела) на момент осмотра не выявлено — процесс ограничен пульпой зуба.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: нет
В области нижней челюсти справа визуализируется зуб с обширной кариозной полостью тёмного цвета, заполненной размягчённым дентином и пищевыми остатками. Перкуссия зуба слабо болезненна или безболезненна. Зондирование дна кариозной полости резко болезненно на всём протяжении. Слизистая оболочка десны в проекции зуба бледно-розовая, без отёка и гиперемии, без свищевого хода. Асимметрии лица, отёка мягких тканей щеки не выявлено. Регионарные лимфоузлы не увеличены.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 86 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,1 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 99%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Острый пульпит.
Код МКБ-10: K04.0