Лёгочное кровотечение. Ж 60 лет.

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На кашель с выделением алой пенистой крови, чувство нехватки воздуха, резкую общую слабость, головокружение.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациентки, подобное состояние возникло впервые. Настоящее ухудшение связывает с эпизодом сильного кашля на фоне острой респираторной вирусной инфекции, которой болеет последние 3 дня. Около 40 минут назад во время приступа кашля внезапно начала выделяться алая пенистая кровь в количестве около 50–70 мл. После этого появилась резкая слабость, головокружение, сохраняется чувство нехватки воздуха. Самостоятельно не лечилась, вызвала скорую помощь. Хронические заболевания: гипертоническая болезнь, принимает лозартан 50 мг/сут. Контакты с инфекционными больными за последние 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжала. Лекарственную аллергию отрицает. Менопауза с 52 лет.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: средней степени тяжести.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: вынужденное – сидит с наклоном вперёд.

Кожные покровы: бледные, влажные.

Сыпь: нет.

Зев: гиперемирован.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 37,2 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 24 в минуту.

Одышка: инспираторная.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание жёсткое, в нижних отделах с обеих сторон ослаблено, выслушиваются влажные хрипы.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: мелко- и среднепузырчатые, звучные, над всей поверхностью лёгких.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: приступообразный, с выделением алой пенистой крови.

Мокрота: кровянистая, пенистая, алая.

Вязкость мокроты: обильная, жидкая.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 100 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 100 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 130/85 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 130/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: ясные, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: II тона над аортой.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: влажный, чистый.

Налет: нет.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: доступен глубокой пальпации, мягкий, безболезненный во всех отделах.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Содержимое: не применимо.

Объем: не применимо.

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета.

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: беспокойное.

Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности.

Чувствительность: сохранена.

Речь: внятная.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, в позе Ромберга пошатывание.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Дизурия: нет.

Цвет мочи: соломенно-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Признаки лёгочного кровотечения: кашель с алой пенистой кровью, аускультативно влажные хрипы над всей поверхностью лёгких, признаки острой кровопотери (бледность, слабость).

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, 100 уд./мин. Отклонение ЭОС влево. Признаки гипертрофии левого желудочка.

Глюкометрия: 5,3 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 94%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Лёгочное кровотечение.

Код МКБ-10: R04.8