Псевдотуберкулёз, скарлатиноподобная форма. Р 10 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На высокую лихорадку до 39,2°C с ознобом, головную боль, боль в горле при глотании, тошноту, двукратную рвоту, схваткообразную боль в животе, больше в правой подвздошной области, ломоту в суставах, появление красной мелкоточечной сыпи на сгибательных поверхностях конечностей и в естественных складках.

АНАМНЕЗ:
Со слов матери, ребёнок заболел остро около 3 дней назад, когда через неделю после употребления салата из сырой моркови и капусты, купленных на рынке, повысилась температура до 39°C, появились озноб, головная боль, боль в горле, тошнота. На 2-й день присоединилась схваткообразная боль в животе, была двукратная рвота. На 3-й день заметили мелкоточечную сыпь на руках и в паховых складках. Самостоятельно давали парацетамол с временным снижением температуры. Вызвана скорая помощь в связи с сохраняющейся лихорадкой и сыпью. Хронических заболеваний нет, постоянной терапии не получает. Привит по возрасту, вакцинация АКДС и кори. Эпидемиологический анамнез: за 10 дней до заболевания употреблял сырые овощи, хранившиеся в погребе, где могли быть грызуны. Контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергологический анамнез не отягощён.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: средней степени тяжести.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: вынужденное – лежит на спине с согнутыми ногами из-за болей в животе.

Кожные покровы: горячие, влажные, на сгибательных поверхностях рук, в подмышечных и паховых складках, на боковых поверхностях туловища – обильная мелкоточечная красная сыпь, не исчезающая при надавливании, со сгущением в естественных складках. Носогубный треугольник бледный, свободен от сыпи.

Сыпь: скарлатиноподобная (мелкоточечная, на гиперемированном фоне, со сгущением в складках).

Зев: ярко гиперемирован («пылающий зев»), миндалины увеличены до I–II степени, без налётов.

Миндалины: увеличены.

Лимфоузлы: подчелюстные и шейные увеличены до 1,0 см, мягко-эластической консистенции, безболезненны; подмышечные и паховые не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 39,2 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 22 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: редкий, сухой.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 104 удара в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 104 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 95/60 мм рт. ст.

Привычное АД: не известно.

Максимальное АД: не известно.

Тоны сердца: ясные, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: влажный, обложен у корня белым налётом, с 3-го дня болезни очищается, становится ярко-красным с гипертрофированными сосочками («малиновый язык»).

Налет: белый, рыхлый у корня, кончик и края чистые, ярко-красные.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: умеренно вздут, доступен глубокой пальпации, мягкий, болезненный в правой подвздошной области, там же урчание и притупление перкуторного звука (симптом Падалки положительный).

Положительные симптомы: симптом Падалки (+), Щёткина–Блюмберга (–), перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: увеличена на 1,5 см ниже края рёберной дуги, край эластичный, умеренно болезненный.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: двукратно, накануне.

Содержимое: желудочное.

Объем: около 100 мл (со слов).

Стул: сегодня утром, кашицеобразный, без патологических примесей.

Консистенция: кашицеобразный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: спокойное, вялое.

Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности (соответственно возрасту).

Чувствительность: сохранена.

Речь: внятная, соответствует возрасту.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена, живая.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: артралгии коленных и голеностопных суставов без видимых изменений.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, поза Ромберга устойчива.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Дизурия: нет.

Цвет мочи: соломенно-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Признаки псевдотуберкулёза: острое начало, лихорадка, интоксикация, скарлатиноподобная сыпь со сгущением в естественных складках, бледный носогубный треугольник, «малиновый язык», «пылающий зев», гепатомегалия, симптом Падалки, артралгии, связь с употреблением сырых овощей из погреба.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

Локально: кожные покровы туловища и конечностей (преимущественно сгибательных поверхностей) покрыты обильной мелкоточечной красной сыпью на гиперемированном фоне, со сгущением в подмышечных и паховых складках. Носогубный треугольник бледный, свободен от сыпи. Язык ярко-красный, с выраженными сосочками («малиновый»). Зев ярко гиперемирован («пылающий»), миндалины увеличены, без налётов. Живот при пальпации болезнен в правой подвздошной области, там же перкуторно – притупление (симптом Падалки). Печень выступает на 1,5 см из-под края рёберной дуги. Периферических отёков нет.

Других видимых повреждений нет.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия 104 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Возрастная норма.

Глюкометрия: 5,2 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 98%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Псевдотуберкулёз, скарлатиноподобная форма.

Код МКБ-10: A28.2