Наличие трансплантированной почки. М 30 лет.
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На умеренную слабость, чувство тяжести в правой подвздошной области, незначительное повышение артериального давления (со слов).
АНАМНЕЗ:
Со слов пациента, 30 лет, 2 года назад выполнена аллогенная трансплантация трупной почки в правую подвздошную область по поводу терминальной почечной недостаточности в исходе хронического гломерулонефрита. Постоянно принимает такролимус 5 мг 2 раза в день, микофенолата мофетил 1000 мг 2 раза в день, метилпреднизолон 4 мг/сут. Наблюдается в центре трансплантации, последний плановый визит – 1 месяц назад, функция трансплантата стабильная (креатинин 120 мкмоль/л). Сегодня отметил усиление обычной слабости, ощущение тяжести в области трансплантата, при самостоятельном измерении АД – 150/95 мм рт. ст. (привычное 130/85 мм рт. ст.). Вызвал скорую помощь для контроля состояния и решения вопроса о госпитализации. Самостоятельно дополнительных препаратов не принимал. Контакты с инфекционными больными за последние 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжал. Аллергологический анамнез не отягощён. Гинекологический анамнез не применим (мужчина).
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Общее состояние: средней степени тяжести, стабильное.
Сознание: ясное.
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.
Положение: активное.
Кожные покровы: обычной окраски и влажности, чистые, тургор сохранён.
Сыпь: нет.
Зев: чистый.
Миндалины: не увеличены.
Лимфоузлы: не увеличены, пальпируются подчелюстные до 0,5 см, безболезненные.
Пролежни: нет.
Отеки: нет.
t°C: 36,7 °C.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
ЧДД: 17 в минуту.
Одышка: нет.
Патологическое дыхание: нет.
Аускультативно: везикулярное, проводится равномерно.
Хрипы сухие: нет.
Хрипы влажные: нет.
Крепитация: нет.
Шум трения плевры: нет.
Перкуторный звук: ясный легочный.
Кашель: нет.
Мокрота: нет.
Вязкость мокроты: не применимо.
Бронхофония: не изменена.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Пульс: 82 удара в минуту.
Ритмичность: ритмичный.
Наполнение: нормальное.
ЧСС: 82 уд./мин.
Дефицит пульса: нет.
АД: 145/95 мм рт. ст. (на обеих руках).
Привычное АД: со слов, 130/85 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает.
Тоны сердца: ясные, ритмичные.
Шумы сердца: нет.
Акцент: нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Язык: влажный, чистый.
Налет: нет.
Ориентирован: по центру.
Повреждения: нет.
Живот: мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации во всех отделах.
Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.
Перистальтика: выслушивается, обычная.
Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.
Селезенка: не пальпируется.
Рвота: нет.
Стул: регулярный, оформленный, без патологических примесей.
Консистенция: оформленный.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Поведение: спокойное.
Контакт: сохранен, ориентирован во времени, пространстве и собственной личности правильно.
Чувствительность: сохранена.
Речь: внятная.
Зрение: сохранено.
Зрачки: D=S, обычные.
Фотореакция: сохранена.
Нистагм: отсутствует.
Асимметрия лица: нет.
Менингеальные симптомы: отрицательные.
Патологические симптомы: отрицательные.
Очаговые симптомы: не выявлены.
Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, в позе Ромберга устойчив.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:
Мочеиспускание: свободное, безболезненное, диурез адекватный (со слов, около 1,5 л/сут).
Дизурия: нет.
Цвет мочи: светло-жёлтая, прозрачная.
Прозрачность: прозрачная.
Примеси: нет.
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Педикулез: нет.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:
Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.
Локально: в правой подвздошной области пальпируется эластичное, умеренно подвижное, безболезненное образование округлой формы размерами около 12×8 см (трансплантированная почка). Послеоперационный рубец по краю правой подвздошной области длиной около 15 см, бледный, без признаков воспаления. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
ЭКГ: ритм синусовый, 82 уд./мин. ЭОС не отклонена. Зубцы и интервалы без особенностей. Патологических изменений нет.
Глюкометрия: 5,0 ммоль/л.
Сатурация (SpO₂): 98%.
Капнометрия: не проводилась.
ДИАГНОЗ: Наличие трансплантированной почки.
Код МКБ-10: Z94.0