Отёки, вызванные беременностью Ж, 29
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На нарастающие отёки нижних конечностей, тяжесть в ногах к концу дня, общую слабость.
АНАМНЕЗ
Со слов пациентки, около 2 недель назад появилась пастозность стоп, которая постепенно нарастает. В последние 3 дня отёки распространились на голени, появляется к вечеру, к утру несколько уменьшается. Самостоятельно ограничила потребление жидкости и соли — без выраженного эффекта. К акушеру-гинекологу внепланово не обращалась. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается регулярно, на учёт в женскую консультацию встала на сроке 9 недель. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжала. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Менархе с 13 лет, менструации регулярные, цикл 28 дней, продолжительность 5 дней, умеренные, безболезненные. Беременностей две: первая — роды в срок в 26 лет, самостоятельные, без осложнений; вторая — настоящая, 30 недель, диагностирована домашним тестом на 4-й неделе, подтверждена УЗИ. Течение настоящей беременности: в первом триместре — умеренный токсикоз, купировался самостоятельно. Плановые осмотры и анализы без отклонений до последнего посещения 2 недели назад. Последняя менструация — около 30 недель назад.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: активное
Кожные покровы: обычной окраски, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отёки стоп и голеней с обеих сторон, симметричные
t°C: 36,6°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 18 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 84 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 84 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 120/75 мм рт. ст.
Привычное АД: 115/70 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: увеличен за счёт беременной матки, соответствующей сроку 30 недель, матка мягкая, безболезненная при пальпации, тонус не повышен. Сердцебиение плода выслушивается, ЧСС плода 138 в минуту, ритмичное
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, со слов, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: спокойное
Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: не нарушена
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: живая, симметричная
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: учащённое
Дизурия: поллакиурия
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Беременность 30 недель. Нарастающие симметричные отёки стоп и голеней в течение 2 недель при нормальном уровне АД (120/75 мм рт. ст.) и отсутствии патологических изменений в моче. Отёки имеют зависимый характер (нарастают к вечеру, уменьшаются к утру). Патологического прибавления массы тела нет (со слов, прибавила около 1 кг за 2 недели). Признаков гестоза (протеинурия, артериальная гипертензия, неврологическая симптоматика) на момент осмотра не выявлено. Сердцебиение плода 138 в минуту, ритмичное — плод жив. Гинекологический осмотр на догоспитальном этапе не проводился.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: нет
Отёки стоп и нижних третей голеней симметричные, мягкие, при надавливании образуется ямка, которая медленно расправляется. Кожа над отёками не изменена, без гиперемии и повышения температуры. Наружные половые органы без видимых изменений. Выделений из половых путей нет. Внутренний гинекологический осмотр на догоспитальном этапе не проводился.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 84 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 4,9 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 98%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Беременность 30 недель. Отёки, вызванные беременностью.
Код МКБ-10: O12.0