Беременность 36 недель. Преэклампсия средней степени Ж, 28

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)

На интенсивную давящую головную боль, мелькание мушек перед глазами, боль в эпигастральной области, выраженные отёки нижних конечностей, лица и рук, общую слабость, тошноту.

АНАМНЕЗ

Со слов пациентки, около 1 суток назад появилась нарастающая головная боль, мелькание мушек перед глазами, тошнота, отёки лица. При измерении АД домашним тонометром — 160/105 мм рт. ст. К акушеру-гинекологу внепланово не обращалась. Сегодня боль в эпигастральной области, отёки нарастают, самочувствие резко ухудшилось, вызвала скорую помощь. Хронических заболеваний не отмечает, до беременности АД всегда было нормальным. На учёт в женскую консультацию встала на сроке 9 недель, наблюдается регулярно. Постоянную терапию не получает. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжала. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Менархе с 14 лет, менструации регулярные, цикл 30 дней, продолжительность 5 дней, умеренные, безболезненные. Беременностей не было. Настоящая беременность первая, срок — 36 недель, диагностирована домашним тестом на 4-й неделе, подтверждена УЗИ. Течение настоящей беременности: в первом триместре — умеренный токсикоз, купировался самостоятельно. Плановые осмотры до 32 недель без отклонений. На визите в 33 недели — умеренное повышение АД до 140/90 мм рт. ст., протеинурия, рекомендован контроль. На визите в 35 недель — нарастание АД до 150/100 мм рт. ст., нарастание протеинурии, усиление отёков, направлена на консультацию в стационар, отказалась от госпитализации. Последняя менструация — около 36 недель назад.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

Общее состояние: тяжёлое

Сознание: ясное

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов

Положение: вынужденное, лежит на левом боку

Кожные покровы: бледные, влажные

Сыпь: отсутствует

Зев: не гиперемирован

Миндалины: не увеличены

Лимфоузлы: не увеличены

Пролежни: отсутствуют

Отеки: выраженные отёки стоп, голеней, бёдер, кистей рук, лица

t°C: 36,7°C

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

ЧДД: 21 в минуту

Одышка: нет

Патологическое дыхание: отсутствует

Аускультативно: везикулярное

Хрипы сухие: отсутствуют

Хрипы влажные: отсутствуют

Крепитация: отсутствует

Шум трения плевры: отсутствует

Перкуторный звук: лёгочный

Кашель: отсутствует

Мокрота: отсутствует

Вязкость мокроты: отсутствует

Бронхофония: не изменена

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Пульс: 94 в минуту

Ритмичность: ритмичный

Наполнение: нормальное

ЧСС: 94 в минуту

Дефицит пульса: отсутствует

АД: 165/110 мм рт. ст.

Привычное АД: 110/70 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает

Тоны сердца: приглушены, ритмичные

Шумы сердца: отсутствуют

Акцент: отсутствует

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Язык: влажный

Налет: нет

Ориентирован: по центру

Повреждения: нет

Живот: увеличен за счёт беременной матки, соответствующей сроку 36 недель, матка мягкая, безболезненная при пальпации, тонус не повышен. В эпигастральной области при пальпации умеренная болезненность, без симптомов раздражения брюшины. Сердцебиение плода выслушивается, ЧСС плода 146 в минуту, ритмичное

Положительные симптомы: отсутствуют

Перистальтика: выслушивается

Печень: умеренно болезненна при пальпации, у края рёберной дуги

Селезенка: не пальпируется

Рвота: была однократно

Содержимое: желудочным содержимым

Объем: около 100 мл

Стул: регулярный, со слов, 1 раз в сутки, коричневый

Консистенция: оформленный

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Поведение: беспокойное

Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности

Чувствительность: сохранена

Речь: не нарушена

Зрение: снижено, мелькание мушек перед глазами

Зрачки: D = S, обычного размера

Фотореакция: живая, симметричная

Нистагм: отсутствует

Асимметрия лица: отсутствует

Менингеальные симптомы: отрицательные

Патологические симптомы: отсутствуют

Очаговые симптомы: отсутствуют

Координаторные пробы: не нарушены

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Мочеиспускание: редкое, уменьшение суточного диуреза

Дизурия: олигурия

Цвет: тёмно-жёлтая

Прозрачность: мутная

Примеси: отсутствуют

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

Педикулез: не выявлен

Беременность 36 недель. Преэклампсия средней степени: АД 165/110 мм рт. ст. при привычном 110/70 мм рт. ст. (повышение на 55/40 мм рт. ст.), выраженная протеинурия (моча мутная, олигурия), генерализованные отёки (нижние конечности, лицо, кисти), интенсивная головная боль, зрительные нарушения (мелькание мушек), боль в эпигастральной области и правом подреберье (данные за поражение печени). Пациентка отказалась от госпитализации на предыдущем визите при нарастании симптомов — высокий риск перехода в тяжёлую преэклампсию и эклампсию. Матка мягкая, безболезненная, без гипертонуса. Сердцебиение плода 146 в минуту, ритмичное — плод жив. Признаков преждевременной отслойки плаценты на момент осмотра не выявлено. Гинекологический осмотр на догоспитальном этапе не проводился.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС

Травмы и телесные повреждения: нет

Выраженные отёки стоп, голеней, бёдер, кистей рук и лица (периорбитальные отёки). При надавливании — глубокая длительно не расправляющаяся ямка. Кожа над отёками не изменена. Наружные половые органы без видимых изменений. Выделений из половых путей нет. Внутренний гинекологический осмотр на догоспитальном этапе не проводился.

Других видимых повреждений нет.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 94 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.

Глюкометрия: 4,8 ммоль/л

Сатурация (SpO₂): 97%

Капнометрия: не проводилась

ДИАГНОЗ

Беременность 36 недель. Преэклампсия средней степени.

Код МКБ-10: O14.0