Беременность 34 недели. Преэклампсия лёгкой степени Ж, 31
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На умеренную головную боль, нарастающие отёки нижних конечностей и кистей рук, общую слабость.
АНАМНЕЗ
Со слов пациентки, около 3 дней назад появилась умеренная головная боль и нарастающие отёки нижних конечностей. Сегодня отёки распространились на кисти рук, при измерении АД домашним тонометром — 145/95 мм рт. ст. К акушеру-гинекологу внепланово не обращалась, вызвала скорую помощь. Хронических заболеваний не отмечает, до беременности АД всегда было нормальным. На учёт в женскую консультацию встала на сроке 8 недель, наблюдается регулярно. Постоянную терапию не получает. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжала. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Менархе с 13 лет, менструации регулярные, цикл 28 дней, продолжительность 5 дней, умеренные, безболезненные. Беременностей не было. Настоящая беременность первая, срок — 34 недели, диагностирована домашним тестом на 4-й неделе, подтверждена УЗИ. Течение настоящей беременности: в первом триместре — умеренный токсикоз, купировался самостоятельно. Плановые осмотры и анализы без патологических отклонений до 32 недель. На плановом визите в 32 недели — незначительное повышение АД до 135/85 мм рт. ст., умеренная протеинурия по данным анализа мочи, рекомендован контроль АД в домашних условиях. Последняя менструация — около 34 недель назад.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: активное
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отёки стоп, голеней и кистей рук с обеих сторон, симметричные
t°C: 36,6°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 19 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 90 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 90 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 145/95 мм рт. ст.
Привычное АД: 110/70 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: увеличен за счёт беременной матки, соответствующей сроку 34 недель, матка мягкая, безболезненная при пальпации, тонус не повышен. Сердцебиение плода выслушивается, ЧСС плода 140 в минуту, ритмичное
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, со слов, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: не нарушена
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: живая, симметричная
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: мутная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Беременность 34 недели. Триада признаков преэклампсии: артериальная гипертензия (АД 145/95 мм рт. ст. при привычном 110/70 мм рт. ст., повышение на 35/25 мм рт. ст.), протеинурия (моча мутная), нарастающие генерализованные отёки (стопы, голени, кисти). Головная боль умеренная, зрительных нарушений нет, судорожной готовности не выявлено — степень преэклампсии лёгкая. Матка мягкая, безболезненная, без гипертонуса. Сердцебиение плода 140 в минуту, ритмичное — плод жив. Признаков преждевременной отслойки плаценты на момент осмотра не выявлено. Гинекологический осмотр на догоспитальном этапе не проводился.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: нет
Отёки стоп, нижних третей голеней и кистей рук симметричные, мягкие, при надавливании образуется ямка. Кожа над отёками не изменена. Наружные половые органы без видимых изменений. Выделений из половых путей нет. Внутренний гинекологический осмотр на догоспитальном этапе не проводился.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 90 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,0 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 98%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Беременность 34 недели. Преэклампсия лёгкой степени.
Код МКБ-10: O14.0