Послеродовый сепсис. Септический шок Ж, 29
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На момент осмотра предъявляет с трудом из-за тяжести состояния: на высокую температуру тела, потрясающий озноб, выраженную слабость, спутанность сознания, боль внизу живота, гнойные выделения из половых путей с гнилостным запахом.
АНАМНЕЗ
Со слов мужа и самой пациентки, роды произошли 6 дней назад в родильном доме, выписана на 4-е сутки. На 2-е сутки после выписки появились боли внизу живота, повышение температуры до 38°C, гнойные выделения из половых путей. За медицинской помощью не обращалась, принимала парацетамол. За последние сутки состояние резко ухудшилось: температура повысилась до 40°C, появился потрясающий озноб, нарастающая слабость, спутанность сознания. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. На учёт в женскую консультацию вставала на сроке 9 недель, наблюдалась регулярно. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжала. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Менархе с 13 лет, менструации регулярные, цикл 28 дней, продолжительность 5 дней, умеренные, безболезненные. Беременностей две: первая — медицинский аборт на сроке 7 недель в 25 лет; вторая — настоящая, завершилась срочными родами 6 дней назад. Роды осложнились длительным безводным периодом (около 18 часов), ручным обследованием полости матки по поводу задержки частей последа. Последняя менструация — около 9,5 месяцев назад (до настоящей беременности).
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: крайне тяжёлое
Сознание: оглушение
Глубина по шкале Глазго: 13 баллов
Положение: пассивное, лежит на спине
Кожные покровы: бледные с землистым оттенком, влажные, мраморность кожи конечностей, акроцианоз
Сыпь: петехиальная сыпь на коже конечностей
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 40,1°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 28 в минуту
Одышка: смешанная
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: жёсткое
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 128 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: слабый
ЧСС: 128 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 80/45 мм рт. ст.
Привычное АД: 115/75 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: глухие, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: сухой, обложен серым налётом
Налет: серый, плотный
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: умеренно вздут, болезненный при пальпации в нижних отделах, матка увеличена, мягкая, резко болезненная при пальпации (субинволюция матки), без выраженных симптомов раздражения брюшины
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: ослаблена
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: была однократно
Содержимое: желудочным содержимым
Объем: около 100 мл
Стул: не было за последние сутки
Консистенция: не определяется
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: заторможен
Контакт: затруднён, ответы замедленные, периодически дезориентирована во времени
Чувствительность: снижена
Речь: замедленная, спутанная
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: замедленная, симметричная
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не проводились из-за тяжести состояния
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: резко редкое, последнее мочеиспускание — около 8 часов назад
Дизурия: олигурия
Цвет: тёмно-жёлтая
Прозрачность: мутная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Шкала комы Глазго: открывание глаз — 3 балла (на голос), словесный ответ — 4 балла (спутанная речь), двигательная реакция — 6 баллов (выполняет команды). Сумма — 13 баллов. Оглушение.
Послеродовый сепсис с источником инфекции в матке (послеродовый эндометрит, субинволюция матки) на фоне факторов риска (длительный безводный период, ручное обследование полости матки). Критерии септического шока: очаг инфекции (матка), системная воспалительная реакция (гипертермия 40,1°C, тахикардия 128 в минуту, тахипноэ 28 в минуту, нарушение сознания), артериальная гипотензия 80/45 мм рт. ст. (снижение относительно привычного на 35/30 мм рт. ст.), рефрактерная к восполнению объёма, признаки гипоперфузии (мраморность кожи, акроцианоз, олигурия, нарушение сознания). Индекс Альговера — 128/80 = 1,6. Петехиальная сыпь — данные за развитие ДВС-синдрома. Гинекологический осмотр на догоспитальном этапе не проводился.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: нет
Наружные половые органы без видимых травматических изменений. Из половых путей — обильные гнойные лохии с гнилостным запахом, грязно-бурого цвета. Внутренний гинекологический осмотр на догоспитальном этапе не проводился.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовая тахикардия. ЧСС 128 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,13 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — сглажен во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 6,8 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 90%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Послеродовый сепсис. Послеродовый эндометрит. Септический шок.
Код МКБ-10: O85