Послеродовый метротромбофлебит Ж, 31
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На повышение температуры тела, озноб, боли внизу живота, учащённое сердцебиение, боли в ногах, общую слабость.
АНАМНЕЗ
Со слов пациентки, роды произошли 10 дней назад в родильном доме, выписана на 5-е сутки. На 7-е сутки после родов появилось повышение температуры тела до 38°C с ознобами, боли внизу живота. Температура носит постоянный характер с периодическими подъёмами, сопровождается учащённым сердцебиением. В последние 2 дня присоединились тянущие боли в ногах. Самостоятельно принимала парацетамол — временный эффект. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. На учёт в женскую консультацию вставала на сроке 8 недель, наблюдалась регулярно. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжала. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Менархе с 13 лет, менструации регулярные, цикл 28 дней, продолжительность 5 дней, умеренные, безболезненные. Беременностей две: первая — роды в срок в 28 лет, самостоятельные, без осложнений; вторая — настоящая, завершилась срочными родами 10 дней назад путём операции кесарева сечения по поводу клинически узкого таза. Послеоперационный период протекал с субфебрилитетом. Последняя менструация — до настоящей беременности.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: активное, щадит живот
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: умеренный отёк левой голени
t°C: 38,4°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 19 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 110 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 110 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 115/75 мм рт. ст.
Привычное АД: 115/75 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: суховат
Налет: белый у корня
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, болезненный при пальпации в нижних отделах, матка увеличена, болезненная при пальпации, при пальпации по боковым поверхностям матки определяются болезненные тяжи (тромбированные вены), без симптомов раздражения брюшины. Послеоперационный шов на передней брюшной стенке без признаков воспаления
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: не нарушена
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: живая, симметричная
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Послеродовый метротромбофлебит, развившийся на 7-е сутки после кесарева сечения: постоянная гипертермия до 38,4°C с ознобами, выраженная тахикардия 110 в минуту, не соответствующая уровню температуры («ножницы» между пульсом и температурой — характерный признак тромбофлебита), болезненные тяжи по боковым поверхностям матки при пальпации (тромбированные вены), субинволюция и болезненность матки. Умеренный отёк левой голени — данные за распространение тромботического процесса на вены нижних конечностей (риск тромбоэмболии лёгочной артерии). Признаков перитонита и септического шока на момент осмотра не выявлено. Гинекологический осмотр на догоспитальном этапе не проводился.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: нет
Наружные половые органы без видимых изменений. Из половых путей — умеренные кровянисто-серозные лохии без гнилостного запаха. Послеоперационный рубец на передней брюшной стенке после кесарева сечения без признаков воспаления, отёка и расхождения, кожные швы состоятельны. Левая голень умеренно отёчна, при пальпации по ходу глубоких вен — умеренная болезненность, кожные покровы голени обычной окраски, местная температура не повышена. Симптом Хоманса слабо положительный слева. Пульсация на артериях обеих стоп сохранена. Внутренний гинекологический осмотр на догоспитальном этапе не проводился.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовая тахикардия. ЧСС 110 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,4 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 97%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Послеродовый метротромбофлебит. Тромбофлебит глубоких вен левой голени.
Код МКБ-10: O87.1