Эндометрит после медицинского аборта Ж, 26
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На тянущую боль умеренной интенсивности внизу живота, повышение температуры тела, озноб, гнойные выделения из половых путей с неприятным запахом, общую слабость.
АНАМНЕЗ
Около 7 дней назад перенесла медицинский аборт на сроке 7 недель в условиях гинекологического отделения, выписана на 2-е сутки. В течение первых 3 дней после выписки — незначительные сукровичные выделения, болей не было. На 4-е сутки после аборта появились тянущие боли внизу живота, температура тела повысилась до 38,2°C, присоединились гноевидные выделения из половых путей с неприятным запахом. Самостоятельно принимала парацетамол — временный эффект. К врачу не обращалась. За последние сутки состояние ухудшилось: температура нарастает, боли усилились, выделения стали обильнее. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжала. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Менархе с 14 лет, менструации регулярные, цикл 28 дней, продолжительность 5 дней, умеренные, безболезненные. Беременностей три: первая — роды в срок в 23 года, самостоятельные, без осложнений; вторая — медицинский аборт на сроке 6 недель в 24 года, без осложнений; третья — настоящая, завершена медицинским абортом 7 дней назад. Последняя менструация — около 7 недель назад.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: активное, щадит живот
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 38,6°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 20 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 98 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 98 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 110/70 мм рт. ст.
Привычное АД: 115/75 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: суховат
Налет: белый у корня
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, болезненный при пальпации в нижних отделах, преимущественно по средней линии и в проекции придатков с обеих сторон, без симптомов раздражения брюшины
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: не нарушена
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: живая, симметричная
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Лихорадка 38,6°C на 4-е сутки после медицинского аборта, нарастающие боли внизу живота, гноевидные выделения из половых путей с неприятным запахом, болезненность матки при пальпации — клиническая картина послеабортного эндометрита. Гинекологический осмотр на догоспитальном этапе не проводился. Признаков перитонита и сепсиса на момент осмотра не выявлено.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: нет
Наружные половые органы без видимых изменений. Из половых путей — гноевидные выделения с неприятным запахом, умеренные, желтовато-зелёного цвета. Кровянистых выделений нет. Внутренний гинекологический осмотр на догоспитальном этапе не проводился.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовая тахикардия. ЧСС 98 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,4 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 98%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Эндометрит после медицинского аборта.
Код МКБ-10: O08.0