Посттравматическая раневая инфекция правой голени. Септический шок. М 20 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На резкую общую слабость, потрясающий озноб, повышение температуры тела до 39,5°C, спутанность сознания, боль в области инфицированной раны на правой голени.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациента, около 5 дней назад получил резаную рану правой голени во время работы на даче. Рана была обработана самостоятельно перекисью водорода, наложена повязка. Около 2 дней назад состояние начало резко ухудшаться: появилась и стала быстро нарастать боль в ране, покраснение и отёк вокруг неё, повысилась температура до высоких цифр с ознобами, наросла слабость. Сегодня утром температура достигла 39,5°C, появилась спутанность сознания. Вызвана скорая помощь. Хронические заболевания отрицает, постоянной терапии не получает. Контакты с инфекционными больными за последние 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжал. Лекарственную аллергию отрицает.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: тяжёлое.

Сознание: оглушение.

Глубина по шкале Глазго: 14 баллов.

Положение: пассивное – лежит на спине, правая нога слегка согнута в колене.

Кожные покровы: бледные, мраморные, влажные, горячие на ощупь, акроцианоз.

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: подчелюстные, шейные, подмышечные не увеличены; паховые справа увеличены до 2,5 см, плотные, резко болезненны, паховые слева не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 39,5 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 30 в минуту.

Одышка: смешанная, в покое.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание жёсткое, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 126 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: слабый.

ЧСС: 126 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 85/50 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 120/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: глухие, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: сухой, обложен.

Налет: коричневый, плотный.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: доступен глубокой пальпации, мягкий, безболезненный во всех отделах.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, вялая.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Содержимое: не применимо.

Объем: не применимо.

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета (со слов).

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: заторможен.

Контакт: сохранён с трудом, на вопросы отвечает с задержкой, дезориентирован во времени.

Чувствительность: сохранена.

Речь: замедленная, спутанная.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена, вялая.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: не проводились из-за тяжести состояния.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: олигурия (со слов, не мочился последние 6 часов).

Дизурия: нет.

Цвет мочи: не известен.

Прозрачность: не известна.

Примеси: не известны.

Симптом поколачивания: не проверялся из-за тяжести состояния.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Шкала комы Глазго (E3 V4 M6): открывание глаз на голос – 3 балла; вербальный ответ – спутанная речь – 4 балла; двигательный ответ – выполняет команды – 6 баллов.

Признаки септического шока: гипертермия, тахипноэ, тахикардия, гипотония (АД 85/50 мм рт. ст.), мраморность кожи, положительный симптом «белого пятна», олигурия, спутанность сознания, очаг инфекции (инфицированная рана).

Классификация острой дыхательной недостаточности по Кассиль: II степень (субкомпенсации) – одышка в покое, ЧДД 30 в мин., SpO₂ 91%, акроцианоз.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: резаная рана правой голени, осложнённая гнойной инфекцией.

Локально: на передней поверхности правой голени в средней трети имеется резаная рана линейной формы длиной около 5 см, с неровными краями. Дно раны покрыто гнойным налётом, с обильным серозно-гнойным отделяемым с неприятным запахом. Края раны отёчны, гиперемированы, кожа вокруг на расстоянии до 10 см ярко гиперемирована, отёчна, горячая на ощупь. Определяется лимфангиит в виде красной полосы, идущей от раны к паховой области. Пальпация раны и окружающих тканей резко болезненна. Активные движения в правой ноге ограничены из-за боли. Окружность правой голени на уровне раны на 5 см больше левой.

Других видимых повреждений нет.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: синусовая тахикардия 126 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Диффузные изменения миокарда гипоксического характера.

Глюкометрия: 7,2 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 91%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Посттравматическая раневая инфекция правой голени. Септический шок.

Код МКБ-10: T79.3