Посттравматическая раневая инфекция правой голени. Инфекционно-токсический шок. Ж 50 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На интенсивную пульсирующую боль в области ссадины на правой голени, усиливающуюся при ходьбе, покраснение и припухлость вокруг раны, гнойное отделяемое, повышение температуры тела до 39,0°C, выраженную общую слабость, головокружение.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациентки, 5 дней назад во время работы на даче упала и получила ссадину на передней поверхности правой голени. Подобное состояние возникло впервые. Обработала рану перекисью водорода, наложила пластырь. Около 2 дней назад заметила, что рана стала болезненной, кожа вокруг покраснела и припухла. Самостоятельно применяла мазь с антибиотиком без существенного улучшения. Сегодня боль резко усилилась, появилось гнойное отделяемое, повысилась температура, к вечеру наросла слабость, головокружение, похолодание конечностей, что вынудило вызвать скорую помощь. Хронические заболевания отрицает, постоянной терапии не получает. Контакты с инфекционными больными за последние 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжала. Лекарственную аллергию отрицает. Менопауза с 50 лет.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: тяжёлое, обусловлено инфекционно-токсическим шоком.

Сознание: оглушение.

Глубина по шкале Глазго: 14 баллов.

Положение: пассивное – лежит на спине, правая нога слегка согнута в колене.

Кожные покровы: цианотичные, влажные, холодные на ощупь; симптом «белого пятна» положительный (более 5 секунд).

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: подчелюстные, подмышечные без особенностей; паховые справа увеличены до 1,5 см, болезненны, мягко-эластической консистенции.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 39,0 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 28 в минуту.

Одышка: смешанная, в покое.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание жёсткое, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 120 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нитевидный.

ЧСС: 120 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 80/50 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 110/70 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: глухие, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: сухой, обложен.

Налет: белый, плотный.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: доступен глубокой пальпации, мягкий, безболезненный во всех отделах.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, вялая.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Содержимое: не применимо.

Объем: не применимо.

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета (со слов).

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: заторможена.

Контакт: сохранён с трудом, на вопросы отвечает с задержкой, односложно.

Чувствительность: сохранена.

Речь: замедленная, тихая.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена, вялая.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: не проводились из-за тяжести состояния.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: олигурия (со слов, не мочилась последние 4 часа).

Дизурия: нет.

Цвет мочи: не известен.

Прозрачность: не известна.

Примеси: не известны.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Шкала комы Глазго (E3 V5 M6): открывание глаз на голос – 3 балла; вербальный ответ – замедленная речь – 5 баллов; двигательный ответ – выполняет команды – 6 баллов.

Признаки инфекционно-токсического шока: гипотония (АД 80/50 мм рт. ст.), тахикардия 120 уд./мин, нитевидный пульс, мраморность кожных покровов, положительный симптом «белого пятна», олигурия, оглушение, гипертермия.

Классификация острой дыхательной недостаточности по Кассиль: II степень – одышка в покое, ЧДД 28 в мин., SpO₂ 93%.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: ссадина правой голени.

Локально: на передней поверхности правой голени в верхней трети имеется ссадина неправильной формы размерами 3×2 см, покрытая гнойным налётом, с обильным серозно-гнойным отделяемым с неприятным запахом. Края раны отёчны, гиперемированы. Кожа вокруг раны на расстоянии до 5 см ярко гиперемирована, отёчна, горячая на ощупь. При пальпации края раны и окружающие ткани резко болезненны. Определяется локальный отёк тканей, паховые лимфоузлы справа увеличены. Активные движения в правой ноге болезненны. Окружность правой голени на уровне верхней трети на 3 см больше левой.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: синусовая тахикардия 120 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Диффузные изменения миокарда гипоксического характера.

Глюкометрия: 6,8 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 93%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Посттравматическая раневая инфекция правой голени. Инфекционно-токсический шок.

Код МКБ-10: T79.3