Постинъекционный абсцесс правой ягодицы. Ж 40 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На интенсивную пульсирующую боль в верхне-наружном квадранте правой ягодицы, усиливающуюся при прикосновении и ходьбе, припухлость и покраснение в этой области, повышение температуры тела до 38,0°C, общую слабость.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациентки, около 5 дней назад проходила курс внутримышечных инъекций анальгина по поводу обострения поясничного остеохондроза в процедурном кабинете поликлиники. Подобное состояние возникло впервые. Около 3 дней назад после очередной инъекции появилась и стала нарастать боль, уплотнение и покраснение в месте укола. Самостоятельно применяла полуспиртовые компрессы, принимала ибупрофен без существенного улучшения. Сегодня боль резко усилилась, повысилась температура, что вынудило вызвать скорую помощь. Хронические заболевания: остеохондроз позвоночника. Постоянной терапии не получает. Контакты с инфекционными больными за последние 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжала. Лекарственную аллергию отрицает. Менопауза не наступила, последняя менструация – 2 недели назад, своевременно, без особенностей.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: средней степени тяжести, обусловлено локальным гнойным воспалением и интоксикационным синдромом.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: вынужденное – лежит на левом боку, избегает движений правой ногой.

Кожные покровы: обычной окраски, умеренной влажности, горячие на ощупь.

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: подчелюстные, подмышечные без особенностей; паховые справа увеличены до 1,5 см, болезненны, мягко-эластической консистенции.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 38,0 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 18 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 88 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 88 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 120/80 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 110/70 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: ясные, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: суховат, обложен.

Налет: белый, рыхлый.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: доступен глубокой пальпации, мягкий, безболезненный во всех отделах.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Содержимое: не применимо.

Объем: не применимо.

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета (со слов).

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: беспокойное из-за боли.

Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности.

Чувствительность: сохранена.

Речь: внятная.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, пяточно-коленную пробу справа выполняет с ограничением из-за боли, поза Ромберга устойчива.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Дизурия: нет.

Цвет мочи: соломенно-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: след от инъекции в области правой ягодицы.

Локально: в верхне-наружном квадранте правой ягодицы определяется локальный отёк тканей, пальпируется плотный, резко болезненный инфильтрат размерами около 8×6 см, кожа над ним ярко гиперемирована, отёчна, горячая на ощупь. В центре инфильтрата пальпируется участок флюктуации размерами около 2×2 см. Регионарные паховые лимфоузлы справа увеличены до 1,5 см, болезненны. Активные движения в правой ноге болезненны. Окружность правой ягодицы в верхней трети на 4 см больше левой.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, 88 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Патологических изменений не выявлено.

Глюкометрия: 4,8 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 98%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Постинъекционный абсцесс правой ягодицы.

Код МКБ-10: T80.2