Payload Website Template

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)

На интенсивную боль в области таза, левого бедра и левой половины грудной клетки, головную боль, выраженную слабость, головокружение, одышку.

АНАМНЕЗ

Со слов очевидцев, около 30 минут назад на стройке упал с высоты около 8 метров, приземлившись на левый бок. Была кратковременная потеря сознания, со слов очевидцев — на несколько минут. После восстановления сознания была дезориентация, жаловался на боль в области таза, левого бедра и грудной клетки, выраженную одышку. Самостоятельно встать не смог. Окружающими наложена шина из подручных средств на левую ногу. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко, последнее посещение — несколько лет назад. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

Общее состояние: крайне тяжёлое

Сознание: оглушение

Глубина по шкале Глазго: 13 баллов

Положение: пассивное, лежит на спине, левая нога иммобилизирована шиной из подручных средств

Кожные покровы: резко бледные, холодные, влажные, цианоз губ

Сыпь: отсутствует

Зев: не гиперемирован

Миндалины: не увеличены

Лимфоузлы: не увеличены

Пролежни: отсутствуют

Отеки: отсутствуют

t°C: 35,8°C

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

ЧДД: 28 в минуту

Одышка: смешанная

Патологическое дыхание: отсутствует

Аускультативно: дыхание не выслушивается слева, жёсткое справа

Хрипы сухие: отсутствуют

Хрипы влажные: отсутствуют

Крепитация: отсутствует

Шум трения плевры: отсутствует

Перкуторный звук: тимпанический слева

Кашель: отсутствует

Мокрота: отсутствует

Вязкость мокроты: отсутствует

Бронхофония: отсутствует слева

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Пульс: 124 в минуту

Ритмичность: ритмичный

Наполнение: слабый

ЧСС: 124 в минуту

Дефицит пульса: отсутствует

АД: 80/50 мм рт. ст.

Привычное АД: 120/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает

Тоны сердца: глухие, ритмичные, смещены вправо

Шумы сердца: отсутствуют

Акцент: отсутствует

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Язык: сухой

Налет: белый

Ориентирован: по центру

Повреждения: нет

Живот: мягкий, умеренно болезненный при пальпации в нижних отделах, без симптомов раздражения брюшины

Положительные симптомы: отсутствуют

Перистальтика: не выслушивается

Печень: не увеличена, у края рёберной дуги

Селезенка: не пальпируется

Рвота: была однократно

Содержимое: желудочным содержимым

Объем: около 100 мл

Стул: не было после травмы

Консистенция: не определяется

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Поведение: заторможен

Контакт: сохранён, но дезориентирован во времени и собственной личности

Чувствительность: сохранена

Речь: замедленная, спутанная

Зрение: сохранено

Зрачки: D = S, обычного размера

Фотореакция: живая, симметричная

Нистагм: отсутствует

Асимметрия лица: отсутствует

Менингеальные симптомы: отрицательные

Патологические симптомы: отсутствуют

Очаговые симптомы: отсутствуют

Координаторные пробы: не проводились из-за тяжести состояния

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Мочеиспускание: не было после травмы

Дизурия: не определяется

Цвет: не определяется

Прозрачность: не определяется

Примеси: не определяются

Симптом поколачивания: не проводился из-за тяжести состояния

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

Педикулез: не выявлен

Шкала комы Глазго: открывание глаз — 3 балла (на голос), словесный ответ — 4 балла (спутанная речь), двигательная реакция — 6 баллов (выполняет команды). Сумма — 13 баллов. Оглушение.

Травма получена в результате падения с высоты с приземлением на левый бок — высокоэнергетический механизм с сочетанным повреждением нескольких анатомических областей. Признаки напряжённого пневмоторакса слева: тимпанический перкуторный звук, отсутствие дыхательных шумов слева, смещение тонов сердца вправо, набухание шейных вен, цианоз губ, SpO₂ 84%. Признаки геморрагического шока: тахикардия 124 в минуту, АД 80/50 мм рт. ст., снижение относительно привычного на 40/30 мм рт. ст., слабый пульс, резкая бледность и холодность кожных покровов. Индекс Альговера — 124/80 = 1,55. Учитывая множественность повреждений (череп, таз, бедро, грудная клетка), суммарная кровопотеря может значительно превышать видимую наружную. Носовые ходы и наружные слуховые проходы без патологических выделений (крови, ликвора).

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС

Травмы и телесные повреждения: множественные повреждения — ушиб мягких тканей головы, перелом костей таза, перелом левого бедра, перелом ребер слева с пневмотораксом

В левой теменной области определяется припухлость мягких тканей размером около 4×3 см, кровоподтёк. Кожные покровы в зоне ушиба не повреждены, ран нет. При пальпации головы — болезненность в зоне ушиба, деформации костей черепа не выявлено.

В области таза определяется выраженная отёчность, обширный кровоподтёк в проекции лонного сочленения слева. При пальпации передних отделов таза — резкая болезненность в проекции левой лонной кости, определяется патологическая подвижность при компрессии таза.

Левое бедро деформировано в средней трети, укорочено относительно правого, иммобилизировано шиной из подручных средств. При пальпации вне шины — резкая болезненность, патологическая подвижность и крепитация костных отломков. Кожные покровы над зоной перелома не повреждены.

На левой боковой поверхности грудной клетки в проекции V–VII ребер определяется обширный кровоподтёк размером около 15×10 см. При пальпации — резкая болезненность, крепитация костных отломков в проекции V–VII ребер слева, патологической подвижности фрагментов не выявлено. Левая половина грудной клетки резко увеличена в объёме, отстаёт в акте дыхания. Подкожной эмфиземы не определяется.

Пульсация на тыльной артерии левой стопы определяется, капиллярный ответ менее 2 секунд.

Других видимых повреждений нет.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЭКГ: синусовая тахикардия. ЧСС 124 в минуту. Электрическая ось сердца отклонена вправо. Интервал PQ — 0,12 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях.

Глюкометрия: 6,7 ммоль/л

Сатурация (SpO₂): 84%

Капнометрия: не проводилась

ДИАГНОЗ

Сочетанная травма. Закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга средней степени тяжести, ушиб мягких тканей левой теменной области. Закрытый перелом костей таза. Закрытый перелом диафиза левого бедра со смещением отломков. Закрытая травма грудной клетки, закрытый перелом V–VII ребер слева. Напряжённый пневмоторакс слева.

Осложнение: геморрагический шок.

Код МКБ-10: T07