Payload Website Template

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)

На момент осмотра не предъявляет из-за тяжести состояния.

АНАМНЕЗ

Со слов очевидцев, около 20 минут назад, управляя легковым автомобилем, попал в дорожно-транспортное происшествие — столкновение с грузовым автомобилем на высокой скорости с последующим возгоранием топлива в результате повреждения топливной системы. Был извлечён из горящего автомобиля очевидцами через 2–3 минуты после возгорания. Сразу после столкновения была потеря сознания, до прибытия скорой помощи в сознание не приходил. Окружающими попытки потушить пламя на одежде проводились водой из подручных средств. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко, последнее посещение — несколько лет назад. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

Общее состояние: крайне тяжёлое

Сознание: кома

Глубина по шкале Глазго: 6 баллов

Положение: пассивное, лежит на спине

Кожные покровы: резко бледные, холодные, влажные, цианоз губ, на открытых участках — гиперемия и пузыри в зонах ожога

Сыпь: отсутствует

Зев: не гиперемирован

Миндалины: не увеличены

Лимфоузлы: не увеличены

Пролежни: отсутствуют

Отеки: отсутствуют

t°C: 35,6°C

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

ЧДД: 30 в минуту

Одышка: смешанная

Патологическое дыхание: Биота

Аускультативно: дыхание резко ослаблено справа, жёсткое слева

Хрипы сухие: свистящие справа

Хрипы влажные: отсутствуют

Крепитация: отсутствует

Шум трения плевры: отсутствует

Перкуторный звук: притупленно-тимпанический справа

Кашель: отсутствует

Мокрота: с прожилками крови, с примесью копоти

Вязкость мокроты: умеренная

Бронхофония: резко ослаблена справа

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Пульс: 132 в минуту

Ритмичность: ритмичный

Наполнение: нитевидный

ЧСС: 132 в минуту

Дефицит пульса: отсутствует

АД: 70/40 мм рт. ст.

Привычное АД: не знает

Максимальное АД: не знает

Тоны сердца: глухие, ритмичные

Шумы сердца: отсутствуют

Акцент: отсутствует

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Язык: сухой, опалён по краям

Налет: копоть

Ориентирован: по центру

Повреждения: ожог слизистой

Живот: мягкий, реакция на пальпацию отсутствует из-за тяжести состояния

Положительные симптомы: не определяются из-за тяжести состояния

Перистальтика: не выслушивается

Печень: не увеличена, у края рёберной дуги

Селезенка: не пальпируется

Рвота: отсутствует

Содержимое: отсутствует

Объем: отсутствует

Стул: непроизвольный, неоформленный

Консистенция: не определяется

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Поведение: без реакции на окружающее

Контакт: отсутствует из-за тяжести состояния

Чувствительность: не определяется из-за тяжести состояния

Речь: отсутствует

Зрение: не определяется из-за тяжести состояния

Зрачки: D = S, расширены

Фотореакция: замедленная с обеих сторон

Нистагм: отсутствует

Асимметрия лица: отсутствует

Менингеальные симптомы: не определяются из-за тяжести состояния

Патологические симптомы: положительный симптом Бабинского с обеих сторон

Очаговые симптомы: диффузное снижение мышечного тонуса во всех конечностях

Координаторные пробы: не проводились из-за тяжести состояния

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Мочеиспускание: непроизвольное

Дизурия: нет

Цвет: не определяется

Прозрачность: не определяется

Примеси: не определяются

Симптом поколачивания: не проводился из-за тяжести состояния

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

Педикулез: не выявлен

Шкала комы Глазго: открывание глаз — 1 балл (отсутствует), словесный ответ — 1 балл (отсутствует), двигательная реакция — 4 балла (отдёргивание на боль). Сумма — 6 баллов. Кома.

Травма получена в результате ДТП на высокой скорости с последующим возгоранием топлива. Признаки ингаляционной травмы дыхательных путей: опаление носовых ходов, копоть на слизистых ротоглотки и в мокроте, свистящие хрипы справа. Признаки гемопневмоторакса справа с флотирующим переломом ребер: притупленно-тимпанический звук, резко ослабленное дыхание справа, парадоксальная подвижность участка грудной стенки. Признаки тяжёлого гиповолемического шока: тахикардия 132 в минуту, АД 70/40 мм рт. ст., нитевидный пульс, резкая бледность и холодность кожных покровов, разлитой цианоз.

Площадь ожоговой поверхности — около 25% поверхности тела (по правилу девяток: лицо и шея — 9%, передняя поверхность грудной клетки — 9%, обе верхние конечности — по 3,5% каждая = 7%). Ожог II–III степени.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС

Травмы и телесные повреждения: множественные повреждения — ожоги пламенем лица, шеи, грудной клетки и верхних конечностей; флотирующий перелом ребер справа с гемопневмотораксом; перелом правого бедра

На лице, шее, передней поверхности грудной клетки и обеих верхних конечностях — ожог II–III степени: участки яркой гиперемии чередуются с зонами белесовато-серой плотной кожи, нечувствительной к прикосновению, многочисленные напряжённые серозные пузыри, частично вскрывшиеся. Брови, ресницы и волосы в передних отделах головы опалены. Носовые ходы опалены, в просвете определяется копоть.

На правой боковой поверхности грудной клетки в проекции V–VIII ребер по передней и средней подмышечным линиям определяется обширный кровоподтёк. При пальпации — резкая болезненность, множественная крепитация костных отломков по двум линиям перелома. Визуально определяется парадоксальная подвижность участка грудной стенки: на вдохе западает, на выдохе выбухает. Правая половина грудной клетки резко отстаёт в акте дыхания. Подкожной эмфиземы не определяется.

Правое бедро деформировано в средней трети, укорочено относительно левого. При пальпации — резкая болезненность, патологическая подвижность и крепитация костных отломков. Кожные покровы над зоной перелома в проекции ожога не дифференцируются от ожоговой поверхности.

Других видимых повреждений нет.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЭКГ: синусовая тахикардия. ЧСС 132 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,12 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях.

Глюкометрия: 7,4 ммоль/л

Сатурация (SpO₂): 76%

Капнометрия: не проводилась

ДИАГНОЗ

Комбинированная травма. Закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжёлой степени, кома. Закрытая травма грудной клетки, флотирующий перелом V–VIII ребер справа, закрытый гемопневмоторакс справа. Закрытый перелом диафиза правого бедра со смещением отломков. Ожог пламенем лица, шеи, передней поверхности грудной клетки и обеих верхних конечностей II–III степени, площадь около 25% поверхности тела. Термоингаляционная травма дыхательных путей.

Осложнение: Комбинированный шок.

Код МКБ-10: T07