Payload Website Template

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)

На интенсивную острую боль в области культи левой стопы и множественных ран обеих голеней, жгучую боль умеренной интенсивности в области правой голени, выраженную слабость, кашель, першение в горле, головную боль.

АНАМНЕЗ

Со слов очевидцев, около 15 минут назад во время демонтажа старого оборудования на складе произошёл взрыв баллона со сжатым газом с последующим возгоранием. В результате взрыва получил отрыв левой стопы, множественные осколочные ранения обеих голеней, ожог правой голени пламенем. Находился в зоне задымления около 1–2 минут до эвакуации очевидцами. На левую голень сослуживцами наложен кровоостанавливающий жгут, время наложения зафиксировано. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко, последнее посещение — несколько лет назад. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

Общее состояние: тяжёлое

Сознание: ясное

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов

Положение: пассивное, лежит на спине

Кожные покровы: бледные, влажные

Сыпь: отсутствует

Зев: гиперемирован

Миндалины: не увеличены

Лимфоузлы: не увеличены

Пролежни: отсутствуют

Отеки: отсутствуют

t°C: 36,3°C

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

ЧДД: 24 в минуту

Одышка: смешанная

Патологическое дыхание: отсутствует

Аускультативно: жёсткое с обеих сторон

Хрипы сухие: свистящие с обеих сторон

Хрипы влажные: отсутствуют

Крепитация: отсутствует

Шум трения плевры: отсутствует

Перкуторный звук: лёгочный

Кашель: сухой, частый

Мокрота: отсутствует

Вязкость мокроты: отсутствует

Бронхофония: не изменена

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Пульс: 116 в минуту

Ритмичность: ритмичный

Наполнение: слабый

ЧСС: 116 в минуту

Дефицит пульса: отсутствует

АД: 95/60 мм рт. ст.

Привычное АД: 125/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает

Тоны сердца: приглушены, ритмичные

Шумы сердца: отсутствуют

Акцент: отсутствует

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Язык: суховат

Налет: серый

Ориентирован: по центру

Повреждения: нет

Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах

Положительные симптомы: отсутствуют

Перистальтика: ослаблена

Печень: не увеличена, у края рёберной дуги

Селезенка: не пальпируется

Рвота: отсутствует

Содержимое: отсутствует

Объем: отсутствует

Стул: не было после травмы

Консистенция: не определяется

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Поведение: беспокойное

Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности

Чувствительность: снижена в области правой голени и стопы, отсутствует в области культи левой стопы

Речь: не нарушена, хриплая

Зрение: сохранено

Зрачки: D = S, обычного размера

Фотореакция: живая, симметричная

Нистагм: отсутствует

Асимметрия лица: отсутствует

Менингеальные симптомы: отрицательные

Патологические симптомы: отсутствуют

Очаговые симптомы: отсутствуют

Координаторные пробы: не проводились из-за тяжести состояния

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Мочеиспускание: не было после травмы

Дизурия: не определяется

Цвет: не определяется

Прозрачность: не определяется

Примеси: не определяются

Симптом поколачивания: не проводился из-за тяжести состояния

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

Педикулез: не выявлен

Травма получена в результате взрыва с воздействием трёх различных по природе агентов: взрывной волны и осколков (травматическая ампутация стопы, осколочные ранения), термического агента (ожог пламенем) и продуктов горения (ингаляционное поражение при нахождении в зоне задымления). Признаки острого ингаляционного поражения продуктами горения: гиперемия зева, осиплость голоса, сухой кашель, диффузные сухие свистящие хрипы с обеих сторон, SpO₂ 90%, копоти на лице и в носовых ходах не выявлено. Признаки геморрагического шока: тахикардия 116 в минуту, АД 95/60 мм рт. ст., снижение относительно привычного на 30/20 мм рт. ст., слабый пульс, бледность кожных покровов. Индекс Альговера — 116/95 = 1,22.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС

Травмы и телесные повреждения: травматическая ампутация левой стопы, множественные осколочные ранения голеней, ожог правой голени

На левой нижней конечности — травматический отрыв стопы на уровне голеностопного сустава, культя с неровными, разможженными краями мягких тканей. На уровне нижней трети левой голени наложен кровоостанавливающий жгут — сохранён, кровотечение из культи на момент осмотра не активное, время наложения зафиксировано. На обеих голенях определяются множественные осколочные ранения мягких тканей размером от 0,5 до 2 см, с умеренным кровотечением, инородные тела визуально не выступают из ран. На передней поверхности правой голени — ожог II степени: разлитая гиперемия, отёк, единичные напряжённые серозные пузыри диаметром около 1–2 см, площадь поражения около 2% поверхности тела. Пульсация на тыльной артерии правой стопы определяется, капиллярный ответ менее 2 секунд.

Других видимых повреждений нет.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЭКГ: синусовая тахикардия. ЧСС 116 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,13 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях.

Глюкометрия: 6,4 ммоль/л

Сатурация (SpO₂): 90%

Капнометрия: не проводилась

ДИАГНОЗ

Комбинированная травма. Минно-взрывная травма. Травматическая ампутация левой стопы на уровне голеностопного сустава. Множественные осколочные ранения мягких тканей обеих голеней. Ожог пламенем правой голени II степени, площадь около 2% поверхности тела. Острое ингаляционное поражение продуктами горения.

Осложнение: геморрагический шок.

Код МКБ-10: T07