Payload Website Template

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)

На умеренную ноющую боль в области правой кисти и предплечья в местах ожогов, интенсивную боль в левом запястье, общую слабость, перебои в работе сердца.

АНАМНЕЗ

Со слов пациента и очевидцев, около 25 минут назад на стройке при выполнении электромонтажных работ касался токоведущих частей под напряжением правой рукой, произошло поражение электрическим током. В момент поражения отметил судорожное сокращение мышц, был отброшен и упал с высоты собственного роста, приземлившись с опорой на вытянутую левую руку. Кратковременной потери сознания не было. Сразу после падения почувствовал резкую боль в левом запястье с деформацией, а также жгучую боль в местах контакта с токоведущими частями на правой кисти и предплечье. Обезболивающих препаратов не принимал. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко, последнее посещение — несколько лет назад. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

Общее состояние: средней степени тяжести

Сознание: ясное

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов

Положение: активное, левая рука приподнята и поддерживается здоровой рукой

Кожные покровы: бледные, влажные

Сыпь: отсутствует

Зев: не гиперемирован

Миндалины: не увеличены

Лимфоузлы: не увеличены

Пролежни: отсутствуют

Отеки: отсутствуют

t°C: 36,5°C

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

ЧДД: 19 в минуту

Одышка: нет

Патологическое дыхание: отсутствует

Аускультативно: везикулярное

Хрипы сухие: отсутствуют

Хрипы влажные: отсутствуют

Крепитация: отсутствует

Шум трения плевры: отсутствует

Перкуторный звук: лёгочный

Кашель: отсутствует

Мокрота: отсутствует

Вязкость мокроты: отсутствует

Бронхофония: не изменена

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Пульс: 102 в минуту

Ритмичность: аритмичный

Наполнение: разное

ЧСС: 110 в минуту

Дефицит пульса: 8 в минуту

АД: 130/85 мм рт. ст.

Привычное АД: 120/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает

Тоны сердца: приглушены, аритмичные

Шумы сердца: отсутствуют

Акцент: отсутствует

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Язык: влажный

Налет: нет

Ориентирован: по центру

Повреждения: нет

Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах

Положительные симптомы: отсутствуют

Перистальтика: выслушивается

Печень: не увеличена, у края рёберной дуги

Селезенка: не пальпируется

Рвота: отсутствует

Содержимое: отсутствует

Объем: отсутствует

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый

Консистенция: оформленный

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Поведение: беспокойное

Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности

Чувствительность: снижена в области I–III пальцев левой кисти, снижена в правой кисти в зонах ожога

Речь: не нарушена

Зрение: сохранено

Зрачки: D = S, обычного размера

Фотореакция: живая, симметричная

Нистагм: отсутствует

Асимметрия лица: отсутствует

Менингеальные симптомы: отрицательные

Патологические симптомы: отсутствуют

Очаговые симптомы: отсутствуют

Координаторные пробы: не нарушены

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Мочеиспускание: не нарушено

Дизурия: нет

Цвет: тёмно-жёлтая

Прозрачность: прозрачная

Примеси: отсутствуют

Симптом поколачивания: отрицательный

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

Педикулез: не выявлен

Травма получена в результате одномоментного воздействия двух различных по природе агентов: электрического тока с формированием электроожогов в местах входа и выхода тока, и механической травмы левого запястья вследствие падения, вызванного судорожным сокращением мышц при электротравме. Нарушения ритма сердца (аритмия, дефицит пульса 8 в минуту) — данные за электротравматическое воздействие на проводящую систему сердца. Тёмно-жёлтый цвет мочи может быть обусловлен миоглобинурией вследствие повреждения мышечной ткани электрическим током — требуется контроль диуреза. Площадь ожоговой поверхности — около 2% поверхности тела. Электроожог III степени.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС

Травмы и телесные повреждения: электроожоги правой кисти и предплечья, перелом левой лучевой кости

На ладонной поверхности правой кисти в области II–III пальцев определяется метка тока — участок сухого некроза кожи диаметром около 1 см, серовато-белого цвета, безболезненный, с чёткими границами. На тыльной поверхности правого предплечья в нижней трети определяется аналогичный участок сухого некроза диаметром около 1,5 см. Окружающие ткани в зоне ожогов не изменены, отёка и гиперемии не выявлено.

В области левого лучезапястного сустава определяется выраженный отёк и кровоподтёк на тыльной и ладонной поверхностях. При пальпации — резкая локальная болезненность в проекции дистального метаэпифиза лучевой кости, определяется крепитация костных отломков. Визуально определяется штыкообразная деформация предплечья. Активные движения в лучезапястном суставе резко ограничены из-за боли. Пальцы левой кисти — активные движения сохранены, чувствительность в области I–III пальцев снижена. Пульсация на лучевой и локтевой артериях слева сохранена, капиллярный ответ менее 2 секунд.

Других видимых повреждений нет.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЭКГ: синусовый ритм с частыми желудочковыми экстрасистолами (около 8 в минуту). ЧСС 110 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,15 с. Комплекс QRS — 0,09 с. Сегмент ST — без депрессии и элевации. Зубец T — снижен в отведениях V3–V5.

Глюкометрия: 5,8 ммоль/л

Сатурация (SpO₂): 97%

Капнометрия: не проводилась

ДИАГНОЗ

Комбинированная травма. Электротравма, электроожог правой кисти и предплечья III степени, площадь около 2% поверхности тела. Закрытый перелом дистального метаэпифиза левой лучевой кости со смещением отломков.

Осложнение: желудочковая экстрасистолия.

Код МКБ-10: T75.4