Полиомиелит, вызванный диким вирусом, паралитическая форма. М 40 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На резкую слабость в обеих ногах, невозможность самостоятельно встать и ходить, боль в мышцах, общую слабость, незначительное повышение температуры тела.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациента, заболел остро около 7 дней назад, когда вернулся из длительной командировки в Пакистан, где не проходил плановую вакцинацию. Заболевание началось с высокой лихорадки до 39°C, головной боли, болей в горле, тошноты. На 3-4 день лихорадка снизилась, но появилась и стала быстро нарастать слабость в ногах, больше в правой, а затем и в левой, из-за чего перестал ходить. Сегодня утром из-за усиления слабости и невозможности передвигаться вызвал скорую помощь. Хронических заболеваний нет, постоянной терапии не получает. Эпидемиологический анамнез: за 2 недели до заболевания находился в эндемичном по полиомиелиту регионе (Пакистан), контактировал с местным населением, не был привит против полиомиелита. Аллергологический анамнез не отягощён.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: средней степени тяжести.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: вынужденное – лежит на спине, не может самостоятельно сесть.

Кожные покровы: обычной окраски, умеренной влажности.

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 37,3 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 18 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 84 удара в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 84 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 115/75 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 120/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: ясные, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: влажный, чистый.

Налет: нет.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: доступен глубокой пальпации, мягкий, безболезненный во всех отделах.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Содержимое: не применимо.

Объем: не применимо.

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета (со слов).

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: спокойное, но тревожен.

Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.

Чувствительность: сохранена в нижних конечностях, болевая и тактильная чувствительность не нарушены.

Речь: внятная.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена, живая.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц слабоположительная (2 поперечных пальца), симптом Кернига отрицательный.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: вялый асимметричный парапарез (сила в правой ноге 1 балл, в левой – 2 балла). Мышечный тонус снижен в обеих ногах, сухожильные рефлексы (коленные и ахилловы) отсутствуют. Брюшные рефлексы сохранены. Тазовые функции не нарушены.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, пяточно-коленную пробу не выполняет из-за слабости, поза Ромберга не проверялась.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Дизурия: нет.

Цвет мочи: соломенно-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Признаки полиомиелита: острое начало с лихорадкой и интоксикацией, менингеальный синдром в дебюте, развитие вялых асимметричных параличей без нарушений чувствительности, арефлексия, отсутствие прививок, пребывание в эндемичном регионе.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

Локально: мышцы голеней и бёдер дряблые, тонус резко снижен. Активные движения в ногах практически отсутствуют, пассивные – в полном объёме, безболезненны. Верхние конечности без особенностей.

Других видимых повреждений нет.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, 84 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Патологических изменений не выявлено.

Глюкометрия: 5,2 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 97%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Полиомиелит, вызванный диким вирусом, паралитическая форма.

Код МКБ-10: A80.1