Флегмона правой подмышечной впадины. М 50 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На интенсивную распирающую боль в правой подмышечной впадине, усиливающуюся при движении рукой, выраженный отек и покраснение в этой области, повышение температуры тела до 38,5°C, общую слабость.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациента, около 5 дней назад во время бритья повредил кожу в правой подмышечной области. Подобное состояние возникло впервые. На следующий день появилось и стало нарастать покраснение, уплотнение и болезненность. Самостоятельно применял компрессы с мазью Вишневского, принимал ибупрофен без существенного улучшения. Сегодня боль резко усилилась, отек распространился на плечо, повысилась температура, что вынудило вызвать скорую помощь. Хронические заболевания отрицает, постоянной терапии не получает. Контакты с инфекционными больными за последние 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжал. Лекарственную аллергию отрицает.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: средней степени тяжести, обусловлено локальным гнойным воспалением и интоксикационным синдромом.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: вынужденное – сидит, правая рука прижата к туловищу, избегает движений.

Кожные покровы: обычной окраски, умеренной влажности, горячие на ощупь.

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: подчелюстные, шейные без особенностей; подмышечные справа увеличены, резко болезненны, контурируются с трудом из-за отёка, подмышечные слева не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 38,5 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 18 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 92 удара в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 92 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 125/80 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 120/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: ясные, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: суховат, обложен.

Налет: белый, рыхлый.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: доступен глубокой пальпации, мягкий, безболезненный во всех отделах.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Содержимое: не применимо.

Объем: не применимо.

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета (со слов).

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: беспокойное из-за боли.

Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.

Чувствительность: сохранена.

Речь: внятная.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, пяточно-коленную пробу выполняет правильно, поза Ромберга устойчива.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Дизурия: нет.

Цвет мочи: соломенно-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: микротравма в правой подмышечной области.

Локально: правая подмышечная впадина сглажена за счёт выраженного отёка. Кожа над ней ярко гиперемирована, лоснится, горячая на ощупь. Пальпируется плотный, резко болезненный инфильтрат без чётких границ, занимающий всю подмышечную впадину и распространяющийся на верхнюю треть плеча. В центре инфильтрата определяется участок флюктуации размерами около 3×2 см. Регионарные подмышечные лимфоузлы справа увеличены, резко болезненны, контурируются с трудом. Активные и пассивные движения в правом плечевом суставе резко ограничены из-за боли. Пульсация на лучевой артерии сохранена. Окружность правого плеча в верхней трети на 6 см больше левого.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, 92 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Патологических изменений не выявлено.

Глюкометрия: 5,1 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 97%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Флегмона правой подмышечной впадины.

Код МКБ-10: L03.1