Злокачественное новообразование ротоглотки справа. Кровотечение из глотки М, 59
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На кровотечение изо рта, ощущение крови в глотке, откашливание крови, боль в горле ноющего характера интенсивностью 6 баллов по ВАШ, общую слабость.
АНАМНЕЗ
Со слов пациента, около 3 недель назад установлен диагноз злокачественного новообразования ротоглотки, проходит курс лучевой терапии, последний сеанс — вчера. Около 40 минут назад внезапно появилось кровотечение изо рта и глотки, откашливает кровь. Кровотечение продолжается, интенсивность умеренная. Самостоятельно сплёвывает кровь, полоскание холодной водой — без значимого эффекта. Рвоты кровью, мелены не было. Хронических заболеваний, помимо онкологического, не отмечает, постоянную терапию (обезболивающие) принимает регулярно. В поликлинику обращается регулярно, наблюдается онкологом. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: вынужденное, сидя, наклонившись вперёд, сплёвывает в лоток
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: гиперемирован, следы крови на слизистой
Миндалины: асимметрично изменены, справа определяется бугристое образование
Лимфоузлы: шейные лимфоузлы справа увеличены, плотные, малоболезненные
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,7°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 21 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: с примесью крови в мокроте
Мокрота: с примесью алой крови
Вязкость мокроты: умеренная
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 100 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 100 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 115/70 мм рт. ст.
Привычное АД: 125/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный, со следами крови
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, со слов, 1 раз в сутки, коричневый, без мелены
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: несколько затруднена из-за боли в горле
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: живая, симметричная
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Боль по ВАШ — 6 баллов.
Кровотечение из глотки, осложнившее течение известного злокачественного новообразования ротоглотки справа на фоне проводимой лучевой терапии (последний сеанс — накануне) — вероятная причина лучевой мукозит с повреждением сосудов опухоли и/или облучённой слизистой. Точная локализация источника кровотечения на догоспитальном этапе без осмотра ЛОР-врачом не определяется. Объём кровопотери — ориентировочно 50–100 мл, кровотечение продолжается на момент осмотра в виде примеси крови в слюне и мокроте. Признаков массивного кровотечения, геморрагического шока и обструкции дыхательных путей кровью на момент осмотра не выявлено.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: нет
При осмотре полости рта и ротоглотки визуализируется бугристое опухолевидное образование в области правой миндалины и мягкого нёба, слизистая оболочка вокруг образования гиперемирована, лучевая реакция в виде очаговой эпителиопатии. На поверхности образования и прилежащей слизистой — следы свежей крови, активного истечения крови из чётко определяемой точки на момент осмотра не визуализируется, отмечается диффузное подтекание. Задняя стенка глотки без дефектов, покрыта слизью с прожилками крови. Голос не изменён, дыхание через естественные пути свободное. Шейные лимфоузлы справа увеличены, плотные, малоподвижные, малоболезненные.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовая тахикардия. ЧСС 100 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,8 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 97%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Злокачественное новообразование ротоглотки справа.
Осложнение: кровотечение из глотки.
Код МКБ-10: C10.9