Дифтерия ротоглотки. Ж 25 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На умеренную боль в горле, усиливающуюся при глотании, повышение температуры тела до 38,5°C, общую слабость, недомогание.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациентки, заболела остро около 3 дней назад, когда после переохлаждения появилась и стала нарастать боль в горле, повысилась температура, появилась слабость. Самостоятельно принимала парацетамол и полоскала горло содой без существенного улучшения. Сегодня утром из-за усиления болей и сохранения температуры вызвала скорую помощь. Хронические заболевания отрицает, постоянной терапии не получает. Детские прививки по календарю не получала со слов, во взрослом возрасте вакцинацию АДС-М не проходила. Эпидемиологический анамнез: за последние 2 недели контактировала с соседом, у которого диагностирована ангина (со слов, с плотными налётами). Аллергологический анамнез не отягощён. Менопауза не наступила, последняя менструация – 2 недели назад, своевременно, без особенностей.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: средней степени тяжести.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: активное.

Кожные покровы: бледные, умеренно влажные, горячие на ощупь.

Сыпь: нет.

Зев: ярко гиперемирован, миндалины увеличены до II–III степени, отёчны, на их поверхности с обеих сторон плотные серовато-белые налёты, трудно снимаются шпателем, после попытки снятия остаётся кровоточащая поверхность. Налёты распространяются на дужки и язычок.

Миндалины: увеличены.

Лимфоузлы: подчелюстные увеличены до 2,0 см, плотно-эластической консистенции, умеренно болезненны, кожа над ними не изменена; шейные, подмышечные, паховые не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: незначительный отёк подкожно-жировой клетчатки в подчелюстной области справа и слева.

t°C: 38,5 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 18 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: редкий, сухой.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 96 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 96 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 115/75 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 110/70 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: ясные, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: влажный, обложен.

Налет: белый, рыхлый.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: доступен глубокой пальпации, мягкий, безболезненный во всех отделах.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Содержимое: не применимо.

Объем: не применимо.

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета (со слов).

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: спокойное.

Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности.

Чувствительность: сохранена.

Речь: внятная, голос сдавленный, гнусавый оттенок.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена, живая.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, поза Ромберга устойчива.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Дизурия: нет.

Цвет мочи: соломенно-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Признаки дифтерии ротоглотки: плотный фибринозный налёт на миндалинах, дужках, язычке, не снимается шпателем, оставляет кровоточащую поверхность; отёк подкожно-жировой клетчатки в подчелюстной области, увеличение регионарных лимфоузлов, гнусавость голоса, отсутствие прививок.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

Локально: лицо бледное, отмечается припухлость в подчелюстных областях, больше справа, кожа над ними не гиперемирована. Рот открывает с трудом (тризм I степени). Миндалины резко отёчны, соприкасаются, покрыты сплошным серовато-белым налётом, переходящим на дужки и мягкое нёбо. Изо рта сладковато-приторный запах.

Других видимых повреждений нет.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия 96 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Патологических изменений не выявлено.

Глюкометрия: 5,3 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 97%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Дифтерия ротоглотки.

Код МКБ-10: A36.9