Паратонзиллярный абсцесс слева Ж, 29
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На интенсивную боль в горле слева с иррадиацией в левое ухо, резко усиливающуюся при глотании, невозможность полностью открыть рот, гнусавость голоса, высокую температуру тела, озноб, выраженную слабость.
АНАМНЕЗ
Со слов пациентки, около 4 дней назад появилась боль в горле, повышение температуры до 37,9°C, расценивала как обычную ангину, самостоятельно полоскала горло, принимала ибупрофен. Около 2 дней назад боль стала асимметричной, преобладает слева, присоединилась иррадиация в левое ухо. Сегодня боль резко усилилась, стало практически невозможно открыть рот и глотать даже слюну, голос изменился, температура повысилась до 39,3°C с ознобом. Ранее отмечала частые ангины. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжала. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Менструальный цикл регулярный, последняя менструация — 2 недели назад, беременность отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: тяжёлое
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: вынужденное, сидит с наклоном головы влево, слюна периодически стекает изо рта из-за невозможности глотания
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: резко асимметричен
Миндалины: левая миндалина смещена, доступна осмотру частично
Лимфоузлы: поднижнечелюстные и верхние шейные лимфоузлы слева резко увеличены, болезненны
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 39,3°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 21 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 108 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 108 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 110/70 мм рт. ст.
Привычное АД: 115/70 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: приглушены, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: сухой, обложен белым налётом
Налет: белый, плотный
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: гнусавая, невнятная из-за тризма и болевого синдрома
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: живая, симметричная
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: тёмно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Паратонзиллярный абсцесс слева, развившийся как осложнение течения ангины (со слов, частые ангины в анамнезе — хронический тонзиллит): выраженный тризм жевательной мускулатуры, вынужденное положение головы, гнусавость голоса, обильное слюнотечение из-за невозможности глотания, иррадиация боли в ухо, резко выраженный интоксикационный синдром (гипертермия до 39,3°C с ознобом, тахикардия, слабость), резкий регионарный лимфаденит слева. Признаков распространения гнойного процесса на окологлоточное пространство и шею на момент осмотра не выявлено.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: нет
Открывание рта резко ограничено (тризм) до 1,5–2 см между резцами. При осмотре доступной части ротоглотки — резкая асимметрия зева: слева мягкое нёбо и передняя нёбная дужка резко выбухают, гиперемированы, отёчны, язычок смещён вправо. Левая нёбная миндалина смещена к средней линии и книзу, контуры её чётко не дифференцируются из-за отёка окружающих тканей. Наложений на миндалинах, доступных осмотру, не выявлено. Правая половина зева и правая миндалина без выраженных изменений, обычных размеров. Регионарные лимфоузлы слева (поднижнечелюстные, верхние шейные) резко увеличены, плотные, резко болезненны при пальпации, кожа над ними не изменена. Отёка и инфильтрации мягких тканей шеи снаружи не выявлено.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовая тахикардия. ЧСС 108 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,13 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,7 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 97%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Паратонзиллярный абсцесс слева. Хронический тонзиллит.
Код МКБ-10: J36