Острый перикоронит М, 24
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На интенсивную боль в области нижней челюсти справа с иррадиацией в ухо и висок, резко усиливающуюся при жевании и открывании рта, отёк, затруднённое глотание, повышение температуры тела, общую слабость.
АНАМНЕЗ
Со слов пациента, около 5 дней назад появилась незначительная болезненность в области последнего нижнего зуба справа, самостоятельно полоскал рот отваром ромашки. В течение последующих дней боль нарастала, присоединился отёк, затруднение при открывании рта. Сегодня боль резко усилилась, стала пульсирующей с иррадиацией в ухо и висок, температура повысилась до 38,4°C, появилась выраженная слабость. Ранее подобные эпизоды отмечал около полугода назад, самостоятельно купировались. К стоматологу не обращался. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: активное, щадит правую половину лица
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: умеренно гиперемирован справа
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: поднижнечелюстные лимфоузлы справа увеличены, болезненны
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 38,4°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 19 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 96 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 96 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 122/78 мм рт. ст.
Привычное АД: 120/75 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный, обложен белым налётом у корня
Налет: белый
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: несколько затруднена из-за ограничения открывания рта
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: живая, симметричная
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: тёмно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Острый перикоронит справа, развившийся вследствие затруднённого прорезывания нижнего третьего моляра (зуба мудрости) с образованием капюшона слизистой оболочки над коронкой зуба и скоплением под ним пищевых остатков и микробного налёта: выраженный болевой синдром с иррадиацией в ухо и висок, гипертермия до 38,4°C, ограничение открывания рта, регионарный поднижнечелюстной лимфаденит справа. Рецидивирующее течение (повторные эпизоды в анамнезе). Признаков распространения гнойного процесса за пределы капюшона на окружающие мягкие ткани (флегмоны, абсцесса околочелюстной области) на момент осмотра не выявлено.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: нет
Открывание рта ограничено до 2,5–3 см между резцами из-за боли. В области нижнего третьего моляра справа слизистая оболочка (капюшон) над частично прорезавшейся коронкой зуба гиперемирована, отёчна, резко болезненна при пальпации, из-под капюшона при надавливании выделяется скудное серозно-гнойное отделяемое. Коронка зуба частично видна, покрыта неполностью прорезавшимся капюшоном слизистой. Слизистая оболочка щеки в проекции зуба, а также передней нёбной дужки справа умеренно гиперемирована, без выраженного отёка. Признаков асимметрии лица за счёт отёка мягких тканей, флюктуации вне полости рта не выявлено. Регионарные поднижнечелюстные лимфоузлы справа увеличены, болезненны при пальпации.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 96 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,5 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 98%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Острый перикоронит.
Код МКБ-10: K05.2