Перфоративная язва желудка. М 25 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На внезапную резкую («кинжальную») боль в эпигастральной области, тошноту, однократную рвоту, резкую общую слабость.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациента, в течение последнего года периодически беспокоили боли в эпигастрии натощак и через 1,5–2 часа после еды, изжога. К врачу не обращался, самостоятельно принимал антациды. Подобное резкое ухудшение возникло впервые. Около 1,5 часов назад после употребления алкоголя и острой пищи внезапно появилась интенсивная режущая боль в подложечной области, быстро распространившаяся по всему животу, была однократная рвота. Самостоятельно принял дротаверин без эффекта. Вызвал скорую помощь. Хронические заболевания отрицает, постоянной терапии не получает. Контакты с инфекционными больными за последние 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжал. Лекарственную аллергию отрицает.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: средней степени тяжести.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: вынужденное – лежит на спине с приведёнными к животу ногами, неподвижен.

Кожные покровы: бледные, влажные.

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 36,6 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 24 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, равномерно ослаблено.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 104 удара в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 104 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 115/75 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 120/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: ясные, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: сухой, обложен.

Налет: белый, рыхлый.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: доскообразно напряжён, в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации резкая болезненность в эпигастральной области и по всему животу.

Положительные симптомы: Щёткина–Блюмберга резко положительный по всему животу.

Перистальтика: не выслушивается.

Печень: пальпация и перкуссия невозможны из-за выраженного мышечного напряжения.

Селезенка: пальпация невозможна.

Рвота: однократно, около часа назад.

Содержимое: желудочное, с примесью желчи.

Объем: около 100 мл (со слов).

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета (со слов).

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: беспокойное, стонет от боли.

Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.

Чувствительность: сохранена.

Речь: внятная, но говорит с трудом из-за боли.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: не проводились из-за тяжести состояния.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное (со слов).

Дизурия: нет.

Цвет мочи: соломенно-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Признаки перфоративной язвы: острое начало с «кинжальной» боли, язвенный анамнез, доскообразное напряжение живота, отсутствие перистальтики, резко положительный симптом Щёткина–Блюмберга.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: синусовая тахикардия 104 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Патологических изменений не выявлено.

Глюкометрия: 5,3 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 97%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Перфоративная язва желудка.

Код МКБ-10: K25.5