Проникающее ранение правого глазного яблока с внутриглазным инородным телом М, 29
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На резкую боль в правом глазу, резкое снижение зрения, слезотечение, светобоязнь.
АНАМНЕЗ
Со слов пациента, около 30 минут назад при работе с болгаркой без защитных очков почувствовал резкий удар в область правого глаза с последующей острой болью и мгновенным снижением зрения. Самостоятельно глаз не трогал, повязку не накладывал. Тошноты, рвоты не было. Хронических заболеваний глаз не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: активное, избегает движений головой
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,6°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 19 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 92 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 92 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 130/80 мм рт. ст.
Привычное АД: 120/75 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: не нарушена
Зрение: резко снижено на правый глаз (светоощущение с неправильной проекцией света), на левом глазу — без изменений
Зрачки: D ≠ S, форма правого зрачка изменена (грушевидная, вытянута в сторону раны), левый — обычной формы и размера
Фотореакция: справа резко снижена, слева — живая
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Проникающее ранение правого глазного яблока с внутриглазным металлическим инородным телом, полученное при работе с абразивным инструментом без средств защиты — высокоэнергетический механизм с высоким риском внедрения осколка в полость глаза. Достоверные признаки проникающего ранения: деформация (грушевидная форма) зрачка, резкое снижение зрения и фотореакции, гипотония глазного яблока при пальпации. Осмотр, пальпация и любые манипуляции на самом глазном яблоке на догоспитальном этапе не проводились, инородное тело не удалялось во избежание дополнительной травматизации и потери содержимого глаза. Наложена бинокулярная асептическая повязка без давления на глазное яблоко.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: проникающее ранение правого глазного яблока с инородным телом
Правый глаз: умеренный отёк век, смешанная инъекция конъюнктивы и склеры. В роговично-склеральной зоне на 3–4 часах визуально определяется линейная рана с ущемлёнными в ней сероватыми массами (пролабирующей оболочкой), в проекции раны просматривается металлический фрагмент инородного тела. Передняя камера мелкая, неравномерной глубины, в области раны — признаки истечения влаги. Зрачок деформирован, вытянут в сторону раны (грушевидная форма), подтянут к месту повреждения. Глазное яблоко при щадящей пальпации через веко — сниженного тонуса (гипотония) по сравнению с левым. Кровоизлияние под конъюнктиву в нижне-наружном квадранте. Левый глаз без патологии: конъюнктива бледно-розовая, роговица прозрачна, передняя камера обычной глубины, зрачок правильной округлой формы, реакция на свет живая, тонус глазного яблока при пальпации обычный.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 92 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,4 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 98%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Проникающее ранение правого глазного яблока. Инородное тело правого глазного яблока.
Код МКБ-10: S05.6