Проникающее колото-резаное ранение грудной клетки справа. Правосторонний гематоракс. Острая дыхательная недостаточность II стадии. Геморрагический шок. М 20 лет.
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На боль в правой половине грудной клетки, усиливающуюся при дыхании, выраженную одышку, общую слабость, головокружение.
АНАМНЕЗ
Около 1 часа назад в ходе уличного конфликта получил удар ножом в область правой половины грудной клетки по задней подмышечной линии. Сразу после удара почувствовал резкую боль, нарастающую одышку. Самостоятельно прижимал рану рукой. Повязку не накладывал. Обезболивающих препаратов не принимал. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко, последнее посещение — несколько лет назад. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: тяжёлое
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: вынужденное (сидя, наклонён в сторону поражения)
Кожные покровы: бледные, влажные, цианоз губ
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,3°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 26 в минуту
Одышка: смешанная
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: резко ослабленное справа в нижних отделах, везикулярное слева
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: притупленный справа в нижних отделах
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: ослаблена справа
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 116 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: слабый
ЧСС: 116 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 90/60 мм рт. ст.
Привычное АД: 120/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: приглушены, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: суховат
Налет: белый у корня
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: не было после травмы
Консистенция: не определяется
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: не нарушена
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: сохранена
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не проводились из-за тяжести состояния
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не было после травмы
Дизурия: не определяется
Цвет: не определяется
Прозрачность: не определяется
Примеси: не определяются
Симптом поколачивания: не проводился из-за тяжести состояния
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Проникающее колото-резаное ранение грудной клетки справа. Признаки гемоторакса справа: притупление перкуторного звука и резко ослабленное дыхание в нижних отделах правого лёгкого, отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. Признаки геморрагического шока: тахикардия 116 в минуту, АД 90/60 мм рт. ст. (снижение относительно привычного на 30/20 мм рт. ст.), слабый пульс, бледность кожных покровов, цианоз губ. Индекс Альговера — 116/90 = 1,29, что соответствует геморрагическому шоку. Признаков пневмоторакса (подкожная эмфизема, тимпанит) не выявлено.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: проникающее колото-резаное ранение грудной клетки справа
По задней подмышечной линии справа на уровне VII межреберья определяется колото-резаная рана размером около 2×0,7 см с ровными краями. Кровотечение из раны умеренное, наружная кровопотеря — ориентировочно 150–200 мл. Правая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания. Подкожной эмфиземы нет, парадоксальной подвижности грудной стенки не выявлено. Рана прикрыта окклюзионной асептической повязкой.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовая тахикардия. ЧСС 116 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,8 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 92%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Проникающее колото-резаное ранение грудной клетки справа. Правосторонний гематоракс. Острая дыхательная недостаточность II стадии. Геморрагический шок.
Код МКБ-10: S27.1