Проникающее колото-резаное ранение грудной клетки слева с повреждением сердца. Гемопневмоторакс слева. Тампонада сердца. Геморрагический шок. М 30 лет.
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На интенсивную боль в области грудной клетки слева, выраженную слабость, головокружение, чувство нехватки воздуха.
АНАМНЕЗ
Со слов очевидцев, около 15 минут назад в ходе конфликта получил удар ножом в область левой половины грудной клетки. С места происшествия не уходил, упал, кратковременно был в сознании, затем сознание стало угнетаться. Самостоятельной помощи не оказывал. Употребление алкоголя — со слов очевидцев, был в состоянии опьянения. Анамнез жизни собрать не удаётся в связи с тяжестью состояния.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: терминальное
Сознание: сопор
Глубина по шкале Глазго: 10 баллов
Положение: вынужденное (лежит на спине, не реагирует на попытки изменить положение)
Кожные покровы: резко бледные, холодные, влажные, цианотичные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 35,8°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 28 в минуту
Одышка: смешанная
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: резко ослабленное слева
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: притупленный слева
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: ослаблена слева
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 138 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нитевидный
ЧСС: 138 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 60/30 мм рт. ст.
Привычное АД: не знает
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: не выслушиваются
Шумы сердца: не определяются
Акцент: не определяется
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: сухой
Налет: белый
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, без напряжения, реакция на пальпацию отсутствует из-за тяжести состояния
Положительные симптомы: не определяются из-за тяжести состояния
Перистальтика: не выслушивается
Печень: не пальпируется из-за тяжести состояния
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: не было после травмы
Консистенция: не определяется
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: заторможен
Контакт: отсутствует из-за тяжести состояния
Чувствительность: не определяется из-за тяжести состояния
Речь: отсутствует
Зрение: не определяется из-за тяжести состояния
Зрачки: D = S, расширены
Фотореакция: замедленная
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: не определяются из-за тяжести состояния
Патологические симптомы: не определяются из-за тяжести состояния
Очаговые симптомы: не определяются из-за тяжести состояния
Координаторные пробы: не проводились из-за тяжести состояния
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не было после травмы
Дизурия: анурия
Цвет: не определяется
Прозрачность: не определяется
Примеси: не определяются
Симптом поколачивания: не проводился из-за тяжести состояния
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Шкала комы Глазго: открывание глаз — 2 балла (на боль), словесный ответ — 3 балла (отдельные слова), двигательная реакция — 5 баллов (целенаправленная реакция на боль). Сумма — 10 баллов. Сопор.
Проникающее колото-резаное ранение грудной клетки слева в проекции сердца. Признаки тампонады сердца: резкое снижение АД (60/30 мм рт. ст.), тахикардия 138 в минуту, набухание шейных вен, тоны сердца не выслушиваются, глухость и отсутствие сердечных тонов при аускультации. Признаки гемопневмоторакса слева: резко ослабленное дыхание и притупление перкуторного звука слева. Признаки геморрагического шока крайней степени тяжести: нитевидный пульс, резкая бледность, холодный пот, цианоз, нарушение сознания, анурия.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: проникающее колото-резаное ранение грудной клетки слева
В V межреберье слева по парастернальной линии определяется колото-резаная рана размером около 2×0,5 см с ровными краями. Кровотечение из раны умеренное, наружная кровопотеря на месте происшествия — ориентировочно 200–300 мл. Шейные вены набухшие, пульсация на них видна на глаз. Парадоксальной подвижности грудной стенки не выявлено. Других ран и повреждений на теле не выявлено.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовая тахикардия. ЧСС 138 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Снижение амплитуды зубцов комплекса QRS во всех отведениях (электрическая альтернация) — признак тампонады сердца. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях.
Глюкометрия: 6,9 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 82%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Проникающее колото-резаное ранение грудной клетки слева с повреждением сердца. Гемопневмоторакс слева. Тампонада сердца. Геморрагический шок.
Код МКБ-10: S26.0