Тазовый перитонит. Острый сальпингоофорит Ж, 32
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На интенсивную постоянную боль внизу живота, усиливающуюся при движении, повышение температуры тела, озноб, выраженную слабость, тошноту, гнойные выделения из половых путей с неприятным запахом.
АНАМНЕЗ
Со слов пациентки, около 5 дней назад после переохлаждения появились тянущие боли внизу живота и повышение температуры тела до 37,5°C. За медицинской помощью не обращалась, самостоятельно принимала парацетамол. В течение последующих 3 дней боли нарастали, температура повысилась до 39,2°C, появились гнойные выделения из половых путей. Сегодня боли резко усилились, распространились по всему низу живота, стало невозможно передвигаться из-за болевого синдрома. Хронических заболеваний не отмечает. В поликлинику обращается редко. Около 2 месяцев назад перенесла острый сальпингит, лечилась амбулаторно антибиотиками, курс не завершила. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжала. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Менархе с 13 лет, менструации регулярные, цикл 28 дней, продолжительность 5 дней, умеренные, умеренно болезненные. Беременностей две: первая — роды в срок в 26 лет, самостоятельные, без осложнений; вторая — медицинский аборт на сроке 6 недель в 29 лет, без осложнений. Последняя менструация — 2 недели назад, протекала без особенностей. Беременность отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: тяжёлое
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: вынужденное, лежит на спине с приведёнными ногами, движения резко ограничены из-за болевого синдрома
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 39,2°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 22 в минуту
Одышка: смешанная
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: жёсткое
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 108 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 108 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 110/70 мм рт. ст.
Привычное АД: 115/75 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: приглушены, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: сухой
Налет: белый
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: умеренно вздут, напряжён в нижних отделах, резко болезненный при пальпации в нижних отделах и надлобковой области с обеих сторон, симптомы раздражения брюшины положительные в нижних отделах
Положительные симптомы: Щёткина-Блюмберга положительный в нижних отделах живота с обеих сторон
Перистальтика: резко ослаблена
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: была двукратно
Содержимое: желудочным содержимым
Объем: около 200 мл суммарно
Стул: не было за последние сутки
Консистенция: не определяется
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: не нарушена
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: живая, симметричная
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не проводились из-за тяжести состояния
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: учащённое, болезненное
Дизурия: поллакиурия, дизурия с резью
Цвет: тёмно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Нарастающий болевой синдром в нижних отделах живота на протяжении 5 дней, гипертермия до 39,2°C, гнойные выделения из половых путей, положительный симптом Щёткина-Блюмберга в нижних отделах живота, двукратная рвота, задержка стула, резкое ослабление перистальтики — клиническая картина тазового перитонита на фоне острого воспаления придатков матки. В анамнезе — незавершённый курс лечения острого сальпингита. Одышка является проявлением перитонита. Гинекологический осмотр на догоспитальном этапе не проводился.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: нет
Наружные половые органы без видимых изменений. Из половых путей — гнойные выделения с неприятным запахом, жёлто-зелёного цвета, умеренные. Внутренний гинекологический осмотр на догоспитальном этапе не проводился.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовая тахикардия. ЧСС 108 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,6 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 96%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Тазовый перитонит. Острый сальпингоофорит.
Код МКБ-10: N73.3