Парафарингеальный абсцесс справа М, 36
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На интенсивную боль в области шеи справа и горла, резко усиливающуюся при глотании и повороте головы, вынужденное положение головы, затруднённое открывание рта, высокую температуру тела, озноб, выраженную слабость.
АНАМНЕЗ
Со слов пациента, около 6 дней назад появилась боль в горле при глотании, повышение температуры, самостоятельно лечился полосканиями и антибиотиком, оставшимся дома, курс не завершил. Около 3 дней назад боль стала распространяться на шею справа, появилась припухлость. Сегодня состояние резко ухудшилось: боль резко усилилась, шея справа заметно увеличилась в объёме, голова приняла вынужденное положение с наклоном вправо, температура повысилась до 39,7°C с ознобом. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. Ранее отмечал частые ангины. В поликлинику обращается редко. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: тяжёлое
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: вынужденное, голова наклонена и повёрнута вправо, шея фиксирована, избегает движений
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: асимметричен, правая боковая стенка глотки выбухает
Миндалины: правая нёбная миндалина оттеснена к средней линии
Лимфоузлы: шейные лимфоузлы справа резко увеличены, болезненны, сливаются в конгломерат
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 39,7°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 22 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 116 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 116 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 110/70 мм рт. ст.
Привычное АД: 120/75 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: приглушены, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: сухой, обложен белым налётом
Налет: белый, плотный
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: невнятная, гнусавая
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: живая, симметричная
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: тёмно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Парафарингеальный абсцесс справа, развившийся как осложнение недолеченной ангины (незавершённый курс антибиотикотерапии): вынужденное положение головы (кривошея вследствие болевого синдрома и инфильтрации тканей шеи), выбухание боковой стенки глотки, резкий конгломерат шейных лимфоузлов справа, выраженный интоксикационный синдром (гипертермия до 39,7°C с ознобом, тахикардия, слабость). Учитывая анатомическую близость окологлоточного пространства к магистральным сосудам шеи (сонная артерия, ярёмная вена) и средостению, состояние несёт высокий риск тяжёлых осложнений (аррозивного кровотечения, тромбоза ярёмной вены, медиастинита) и требует экстренной госпитализации в ЛОР- или челюстно-лицевой стационар.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: нет
На боковой поверхности шеи справа, кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, определяется разлитая плотная болезненная инфильтрация мягких тканей без чётких границ, кожа над инфильтратом гиперемирована, местно горячая, чёткой флюктуации при пальпации не определяется. При осмотре ротоглотки — правая боковая стенка глотки и правая нёбная миндалина смещены к средней линии за счёт выбухания тканей парафарингеального пространства снаружи, слизистая над выбуханием гиперемирована. Открывание рта ограничено умеренным тризмом. Пассивные и активные движения головой резко ограничены и болезненны, особенно поворот и наклон влево. Пульсация сонных артерий с обеих сторон сохранена, симметрична, патологической пульсации в области инфильтрата не выявлено.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовая тахикардия. ЧСС 116 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,13 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 6,3 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 96%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Парафарингеальный абсцесс справа.
Код МКБ-10: J39.0