Панофтальмит правого глаза М, 46
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На интенсивную распирающую боль в правом глазу с иррадиацией в правую половину головы, резкое снижение зрения вплоть до его отсутствия, выраженный отёк век, гнойное отделяемое, высокую температуру тела, озноб, общую слабость.
АНАМНЕЗ
Со слов пациента, около 5 дней назад получил проникающее ранение правого глаза металлической стружкой при работе без защитных очков, за медицинской помощью не обращался, самостоятельно промывал глаз водой. В течение последующих дней нарастали боль, покраснение, снижение зрения. Сегодня боль резко усилилась, приобрела распирающий пульсирующий характер с иррадиацией в голову, появилось обильное гнойное отделяемое, зрение практически полностью утрачено, температура повысилась до 39,4°C с ознобом, нарастает слабость. Хронических заболеваний глаз не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: тяжёлое
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: вынужденное, лежит с закрытыми глазами, избегает движений головой
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: предушные и поднижнечелюстные лимфоузлы справа увеличены, болезненны
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 39,4°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 22 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 112 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 112 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 115/75 мм рт. ст.
Привычное АД: 120/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: приглушены, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: суховат
Налет: белый у корня
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: была однократно
Содержимое: желудочным содержимым
Объем: около 100 мл
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: не нарушена
Зрение: на правом глазу отсутствует (нет светоощущения), на левом глазу — сохранено, без изменений
Зрачки: D ≠ S, справа зрачок не визуализируется чётко из-за помутнения сред, слева — обычной формы и размера
Фотореакция: справа отсутствует, слева — живая
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: тёмно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Панофтальмит правого глаза, развившийся как гнойное осложнение неосмотренного и нелеченого проникающего ранения глаза (инородное тело) 5 дней назад: тотальное гнойное воспаление всех оболочек и внутренних структур глазного яблока с полной утратой зрения, выраженным болевым синдромом, интоксикационным синдромом (гипертермия до 39,4°C с ознобом, тахикардия, слабость). Регионарный лимфаденит справа (предушные, поднижнечелюстные лимфоузлы). Учитывая тяжесть гнойного процесса и риск распространения инфекции интракраниально (через венозные синусы) и развития сепсиса, состояние расценивается как жизнеугрожающее, требующее экстренной госпитализации.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: панофтальмит правого глаза
Правый глаз: веки резко отёчны, гиперемированы, глазная щель практически сомкнута, открывание глаза резко болезненно. Конъюнктива глазного яблока и век резко хемотична (студневидно отёчна), багрово-синюшного цвета, определяется обильное гнойное отделяемое из конъюнктивальной полости, скапливающееся в углах глазной щели. Роговица тотально мутная, серовато-жёлтого цвета, инфильтрирована, рисунок радужки и зрачка не дифференцируется. При боковом освещении в передней камере предположительно определяется скопление гноя (гипопион), точная оценка глубжележащих структур невозможна из-за помутнения роговицы. Глазное яблоко при щадящей пальпации через веко резко болезненно, консистенция изменена, отмечается умеренный экзофтальм (выстояние глазного яблока вперёд). Подвижность глазного яблока резко ограничена во всех направлениях. Левый глаз без патологии: веки не изменены, конъюнктива бледно-розовая, роговица прозрачна, передняя камера прозрачна, зрачок правильной округлой формы, реакция на свет живая.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовая тахикардия. ЧСС 112 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,13 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 6,8 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 97%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Панофтальмит правого глаза. Слепота правого глаза. Инородное тело правого глаза в анамнезе (5 дней).
Код МКБ-10: H44.0