Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, тяжелое течение. Отек легких. ОДН III степени. М 60 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На резкое удушье, мучительный кашель с трудноотделяемой вязкой «ржавой» мокротой, выраженную общую слабость.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациента, заболел остро около 3 дней назад после переохлаждения: появились озноб, лихорадка до 39°С, сухой кашель, быстро наросла одышка. На вторые сутки кашель стал влажным с «ржавой» мокротой, одышка усилилась. Сегодня ночью развилось резкое удушье в покое. Самостоятельно принимал парацетамол, начал амоксициллин (принял 2 таблетки) без улучшения. В поликлинику не обращался, скорую вызвали родственники. Хронические заболевания: гипертоническая болезнь, постоянно принимал эналаприл 10 мг/сут нерегулярно. Поликлинику посещает редко, последний раз около года назад. Контакты с инфекционными больными за 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжал. Аллергологический анамнез не отягощён. Гинекологический анамнез не применим.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: тяжелое.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: вынужденное – ортопноэ, сидит с опущенными ногами.

Кожные покровы: цианотичные, влажные, покрыты холодным потом.

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 38,5 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 38 в минуту.

Одышка: смешанная, резко выраженная в покое.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание жёсткое; справа в нижних отделах резко ослаблено, там же выслушивается бронхиальное дыхание.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: разнокалиберные (мелко-, средне- и крупнопузырчатые), звучные, над всеми отделами лёгких, больше справа.

Крепитация: нежная, справа в нижних отделах на высоте вдоха.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: тупой справа ниже угла лопатки, над остальными участками с коробочным оттенком.

Кашель: влажный, мучительный, с трудноотделяемой вязкой «ржавой» мокротой.

Мокрота: слизисто-гнойная, «ржавая», вязкая.

Вязкость мокроты: умеренная, отходит с трудом.

Бронхофония: усилена в зоне притупления справа.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 120 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: слабый.

ЧСС: 120 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 160/100 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 140/90 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: глухие, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: II тона над аортой.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: сухой, обложен.

Налет: белый, плотный.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: мягкий, безболезненный.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, оформленный.

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: возбужден.

Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.

Чувствительность: сохранена.

Речь: произносит отдельные слова из-за одышки.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: не проводились из-за тяжести состояния.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное (со слов).

Дизурия: нет.

Цвет мочи: тёмно-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Признаки отека легких: ортопноэ, диффузный цианоз, холодный пот, разнокалиберные влажные хрипы над всей поверхностью лёгких, преимущественно справа.

Классификация острой дыхательной недостаточности по Кассиль: III степень (декомпенсации) – одышка в покое, ЧДД 38 в мин., участие вспомогательной мускулатуры, клокочущее дыхание, SpO₂ 82%, возбуждение, диффузный цианоз.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: синусовая тахикардия 120 уд./мин. Отклонение ЭОС влево. Признаки гипертрофии левого желудочка (высокий R в V5–V6, глубокий S в V1–V2, дискордантные изменения сегмента ST и зубца T).

Глюкометрия: 6,1 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 82%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, тяжелое течение. Отек легких. Острая дыхательная недостаточность III степени.

Код МКБ-10: J18.1