Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, тяжелое течение. Инфекционно-токсический шок. ОДН II степени. М 60 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
Не предъявляет из-за тяжести состояния.

АНАМНЕЗ:
Со слов родственников, пациент 60 лет, заболел остро около 3 дней назад после переохлаждения. Появились озноб, лихорадка до 39°С, сухой кашель, быстро наросла одышка. На вторые сутки кашель стал влажным с «ржавой» мокротой. Сегодня состояние резко ухудшилось: наросла слабость, стал заторможенным, кожные покровы побледнели, покрылись холодным потом, снизилось артериальное давление. Самостоятельно принимал парацетамол, начал амоксициллин (принял 2 таблетки) без улучшения. В поликлинику не обращался. Хронические заболевания: гипертоническая болезнь, постоянно принимал эналаприл 10 мг/сут нерегулярно. Поликлинику посещает редко, последний раз около года назад. Контакты с инфекционными больными за 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжал. Аллергологический анамнез не отягощён. Гинекологический анамнез не применим.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: тяжелое.

Сознание: сопор.

Глубина по шкале Глазго: 13 баллов.

Положение: пассивное – лежит на спине.

Кожные покровы: бледные, мраморные, покрыты холодным потом; симптом «белого пятна» положительный (более 5 секунд).

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 38,9 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 32 в минуту.

Одышка: смешанная, в покое.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание жёсткое; справа в нижних отделах резко ослаблено, там же выслушивается бронхиальное дыхание.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нежная, справа в нижних отделах на высоте вдоха.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: тупой справа ниже угла лопатки, над остальными участками с коробочным оттенком.

Кашель: влажный, с трудноотделяемой «ржавой» мокротой (со слов родственников).

Мокрота: слизисто-гнойная, «ржавая», вязкая (со слов).

Вязкость мокроты: умеренная, отходит с трудом.

Бронхофония: усилена в зоне притупления справа.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 130 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нитевидный.

ЧСС: 130 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 75/45 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов родственников, 140/90 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: глухие, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: II тона над аортой.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: сухой, обложен.

Налет: белый, плотный.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: мягкий, безболезненный (пальпация поверхностная).

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, ослаблена.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Стул: 1 раз в сутки, оформленный (со слов).

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: заторможен.

Контакт: затруднён, на вопросы отвечает с задержкой, односложно.

Чувствительность: сохранена (реакция на боль).

Речь: замедленная, тихая.

Зрение: сохранено (открывает глаза на голос).

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена, ослаблена.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: не проводились из-за тяжести состояния.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: олигурия (со слов, не мочился последние 6 часов).

Дизурия: нет.

Цвет мочи: тёмно-жёлтая.

Прозрачность: не известна.

Примеси: не известны.

Симптом поколачивания: не проверялся из-за тяжести состояния.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Шкала комы Глазго (E3 V4 M6): открывание глаз на голос – 3 балла; вербальный ответ – спутанная речь – 4 балла; двигательный ответ – выполняет команды – 6 баллов.

Признаки инфекционно-токсического шока: гипотония (АД 75/45 мм рт. ст.), тахикардия 130 уд./мин, нитевидный пульс, мраморность кожных покровов, положительный симптом «белого пятна», олигурия, сопор.

Классификация острой дыхательной недостаточности по Кассиль: II степень (субкомпенсации) – ЧДД 32 в мин., одышка в покое, участие вспомогательной мускулатуры, SpO₂ 88%, акроцианоз.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: синусовая тахикардия 130 уд./мин. Отклонение ЭОС влево. Признаки гипертрофии левого желудочка (высокий R в V5–V6, глубокий S в V1–V2, дискордантные изменения сегмента ST и зубца T).

Глюкометрия: 7,2 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 88%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, тяжелое течение. Инфекционно-токсический шок. Острая дыхательная недостаточность II степени.

Код МКБ-10: J18.1