Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, средне-тяжелое течение. ОДН II степени. М 30 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На чувство заложенности в правой половине грудной клетки, усиливающуюся при глубоком вдохе и кашле, кашель с отделением «ржавой» вязкой мокроты, выраженную одышку в покое, лихорадку до 39,0°С, резкую общую слабость, потливость.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациента, заболел остро около 2 дней назад после сильного переохлаждения. Появился озноб, температура повысилась до 39,5°С, присоединился сухой кашель и боль в правом боку при дыхании. К концу первых суток кашель стал влажным, мокрота приобрела характерный «ржавый» оттенок. Одышка быстро нарастала: вчера появлялась только при ходьбе, сегодня беспокоит уже в покое, усиливается при разговоре. Самостоятельно принимал парацетамол 500 мг 2 раза в день без существенного улучшения. В поликлинику не обращался, вызвал скорую помощь из-за усиления одышки и сохранения высокой температуры. Хронических заболеваний не имеет, постоянной терапии не получает. Поликлинику посещает редко (последний раз около года назад). Контакты с инфекционными больными за 3 месяца отрицает, из региона не выезжал. Аллергологический анамнез не отягощён. Гинекологический анамнез не применим.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: средней степени тяжести.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: вынужденное – лежит на правом боку с приподнятым головным концом, щадит правую половину грудной клетки.

Кожные покровы: бледные, влажные, горячие; выражен акроцианоз губ, носа, кончиков пальцев.

Сыпь: нет.

Зев: умеренно гиперемирован.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: не увеличены, пальпируются подчелюстные до 0,5 см, безболезненные.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 38,8 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 28 в минуту.

Одышка: смешанная, в покое, усиливается при разговоре.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание жёсткое; справа в нижних отделах значительно ослаблено, там же на фоне ослабленного дыхания выслушивается бронхиальное дыхание и нежная крепитация на высоте вдоха.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: определяется справа в нижних отделах на высоте вдоха.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: выраженное притупление справа ниже угла лопатки.

Кашель: влажный, с отделением вязкой мокроты «ржавого» цвета.

Мокрота: слизисто-гнойная, «ржавая», очень вязкая.

Вязкость мокроты: умеренная, отходит с трудом.

Бронхофония: резко усилена в зоне притупления справа.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 104 удара в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 104 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 110/70 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 120/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: приглушены, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: сухой, обложен.

Налет: белый, плотный.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: мягкий, безболезненный во всех отделах.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Стул: регулярный, оформленный, без патологических примесей.

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: спокойное.

Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.

Чувствительность: сохранена.

Речь: прерывистая, говорит короткими фразами из-за одышки.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, в позе Ромберга устойчив.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Дизурия: нет.

Цвет мочи: тёмно-жёлтая, концентрированная.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Грудная клетка: правая половина значительно отстаёт в акте дыхания, голосовое дрожание и бронхофония резко усилены над нижними отделами справа; межрёберные промежутки сглажены; участие вспомогательной дыхательной мускулатуры: раздувание крыльев носа, втяжение яремной ямки.

Классификация острой дыхательной недостаточности по Кассиль: II степень (субкомпенсации) – одышка в покое, ЧДД 28 в мин., участие вспомогательной мускулатуры, разговор короткими фразами, акроцианоз, SpO₂ 92%.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: синусовая тахикардия 104 уд./мин. ЭОС не отклонена. Снижение вольтажа в стандартных отведениях, уплощение зубца Т в I, II, V4–V6. Признаков острой перегрузки правых отделов нет.

Глюкометрия: 5,3 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 92%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, средне-тяжелое течение. Острая дыхательная недостаточность II степени.

Код МКБ-10: J18.1