Внебольничная правосторонняя бронхопневмония, средне-тяжелое течение. ОДН I степени. М 30 лет
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На кашель с трудноотделяемой слизисто-гнойной мокротой, боль в правой половине грудной клетки при глубоком вдохе и кашле, одышку при незначительной физической нагрузке, повышение температуры до 38,2°С, выраженную общую слабость, потливость.
АНАМНЕЗ:
Со слов пациента, заболевание началось 3 дня назад после переохлаждения. Появились сухой кашель, познабливание и чувство жара. На следующий день кашель стал влажным с отделением жёлто-зелёной мокроты, присоединилась боль в правом боку при дыхании и одышка при ходьбе. Самостоятельно принимал парацетамол и мукалтин без существенного улучшения. В поликлинику не обращался, вызвал скорую помощь из-за сохраняющейся лихорадки и нарастающей слабости. Хронических заболеваний нет, постоянную терапию не получает. Поликлинику посещает редко (последний раз около 2 лет назад). Контакты с инфекционными больными за 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжал. Аллергологический анамнез не отягощён. Гинекологический анамнез не применим.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Общее состояние: средней степени тяжести.
Сознание: ясное.
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.
Положение: вынужденное – лёжа на правом боку, щадя поражённую сторону.
Кожные покровы: бледные, влажные, горячие на ощупь.
Сыпь: нет.
Зев: умеренно гиперемирован.
Миндалины: не увеличены.
Лимфоузлы: не увеличены.
Пролежни: нет.
Отеки: нет.
t°C: 38,2 °C.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
ЧДД: 22 в минуту.
Одышка: смешанная (усиливается при нагрузке и разговоре).
Патологическое дыхание: нет.
Аускультативно: дыхание жёсткое, справа в нижне-задних отделах значительно ослаблено, там же выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы.
Хрипы сухие: нет.
Хрипы влажные: мелкопузырчатые, незвучные, в нижних отделах правого лёгкого.
Крепитация: нет.
Шум трения плевры: нет.
Перкуторный звук: притупление справа ниже угла лопатки.
Кашель: влажный, с трудноотделяемой мокротой.
Мокрота: слизисто-гнойная, жёлто-зеленоватая, вязкая.
Вязкость мокроты: умеренная, обильная.
Бронхофония: усилена в зоне притупления справа.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Пульс: 96 ударов в минуту.
Ритмичность: ритмичный.
Наполнение: нормальное.
ЧСС: 96 уд./мин.
Дефицит пульса: нет.
АД: 120/80 мм рт. ст.
Привычное АД: со слов, 120/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает.
Тоны сердца: ясные, ритмичные.
Шумы сердца: нет.
Акцент: нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Язык: суховат, обложен.
Налет: белый, рыхлый.
Ориентирован: по центру.
Повреждения: нет.
Живот: мягкий, безболезненный во всех отделах.
Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.
Перистальтика: выслушивается, обычная.
Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.
Селезенка: не пальпируется.
Рвота: нет.
Стул: регулярный, оформленный, без патологических примесей.
Консистенция: оформленный.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Поведение: спокойное.
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.
Чувствительность: сохранена.
Речь: внятная.
Зрение: сохранено.
Зрачки: D=S, обычные.
Фотореакция: сохранена.
Нистагм: отсутствует.
Асимметрия лица: нет.
Менингеальные симптомы: отрицательные.
Патологические симптомы: отрицательные.
Очаговые симптомы: не выявлены.
Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, поза Ромберга устойчива.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:
Мочеиспускание: свободное, безболезненное.
Дизурия: нет.
Цвет мочи: насыщенно-жёлтая.
Прозрачность: прозрачная.
Примеси: нет.
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Педикулез: нет.
Грудная клетка: правая половина отстаёт в акте дыхания, голосовое дрожание усилено справа в зоне притупления. Вспомогательная мускулатура в покое не участвует.
Классификация острой дыхательной недостаточности по Кассиль: I степень (компенсации) – одышка при физической нагрузке, ЧДД 22 в мин., бледность кожных покровов, SpO₂ 94%, цианоза нет.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:
Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
ЭКГ: ритм синусовый, 96 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Изменений не выявлено.
Глюкометрия: 5,0 ммоль/л.
Сатурация (SpO₂): 94%.
Капнометрия: не проводилась.
ДИАГНОЗ: Внебольничная правосторонняя бронхопневмония, средне-тяжелое течение. Острая дыхательная недостаточность I степени.
Код МКБ-10: J18.0