Внебольничная двусторонняя нижнедолевая пневмония, тяжелое течение. Гипоксическая кома. ОДН IV степени. М 80 лет.

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
Не предъявляет из-за тяжести состояния.

АНАМНЕЗ:
Со слов родственников, пациент 80 лет, заболел около 4 дней назад: появились сухой кашель, лихорадка до 38,5°С, слабость, одышка при ходьбе. На вторые сутки кашель стал влажным с «ржавой» мокротой, одышка усилилась, стал вялым. Вчера состояние резко ухудшилось: перестал вставать, разговаривал с трудом, появился цианоз губ. Сегодня утром потерял сознание. Самостоятельно принимал парацетамол, без эффекта. В поликлинику не обращался. Хронические заболевания: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца. Постоянно принимал эналаприл, аторвастатин. Посещал поликлинику редко, последний раз около года назад. Контакты с инфекционными больными за 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжал. Аллергологический анамнез не отягощён. Гинекологический анамнез не применим.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: терминальное.

Сознание: кома.

Глубина по шкале Глазго: 4 балла.

Положение: пассивное – лежит на спине.

Кожные покровы: диффузно цианотичные, мраморные, холодные на ощупь; акроцианоз.

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 37,8 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 4–6 в минуту (периоды апноэ до 15 секунд).

Одышка: нет (дыхание угнетено).

Патологическое дыхание: дыхание Чейн–Стокса.

Аускультативно: дыхание резко ослаблено над всей поверхностью, в нижних отделах с обеих сторон не выслушивается, там же на фоне ослабленного дыхания определяется нежная крепитация.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: с обеих сторон в нижних отделах на высоте слабого вдоха.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: тупой в нижних отделах с обеих сторон, над верхними – ясный лёгочный.

Кашель: отсутствует (угнетение рефлекса).

Мокрота: в анамнезе (со слов родственников) – слизисто-гнойная, «ржавая».

Вязкость мокроты: не оценивалась.

Бронхофония: не определяется.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 130 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нитевидный.

ЧСС: 130 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 60/35 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов родственников, 140/90 мм рт. ст.

Максимальное АД: не известно.

Тоны сердца: глухие, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: сухой, обложен.

Налет: белый, плотный.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: мягкий, безболезненный (пальпация поверхностная).

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: не выслушивается.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Стул: 1 раз в 2 дня, оформленный (со слов).

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: отсутствует (кома).

Контакт: отсутствует.

Чувствительность: отсутствует (реакция на боль отсутствует).

Речь: отсутствует.

Зрение: не определяется.

Зрачки: D=S, расширены, фотореакция отсутствует.

Фотореакция: отсутствует.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: мышечная гипотония, арефлексия.

Координаторные пробы: не проводились из-за комы.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: анурия (со слов родственников, последние 8 часов не мочился).

Дизурия: анурия.

Цвет мочи: не известен.

Прозрачность: не известна.

Примеси: не известны.

Симптом поколачивания: не проверялся.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Шкала комы Глазго (E1 V1 M2): открывание глаз: отсутствует – 1 балл; вербальный ответ: отсутствует – 1 балл; двигательный ответ: разгибание на боль (децеребрационная ригидность) – 2 балла.

Признаки гипоксической комы: глубокое угнетение сознания, дыхание Чейн–Стокса, расширенные зрачки без фотореакции, диффузный цианоз, гипотония, анурия.

Классификация острой дыхательной недостаточности по Кассиль: IV степень (терминальная) – патологическое дыхание Чейн–Стокса, ЧДД 4–6 в мин. с периодами апноэ, SpO₂ 62%, выраженный диффузный цианоз, кома, гипотония.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: синусовая тахикардия 130 уд./мин. Отклонение ЭОС влево. Признаки гипертрофии левого желудочка. Выраженные диффузные изменения миокарда гипоксического характера (глубокие отрицательные зубцы Т, депрессия ST).

Глюкометрия: 6,5 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 62%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Внебольничная двусторонняя нижнедолевая пневмония, тяжелое течение. Гипоксическая кома. Острая дыхательная недостаточность IV степени.

Код МКБ-10: J18.1