Левосторонний острый наружный отит М, 34
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На интенсивную боль в левом ухе, резко усиливающуюся при жевании и надавливании на ушную раковину, отёк слухового прохода, снижение слуха слева, зуд.
АНАМНЕЗ
Со слов пациента, около 3 дней назад появился зуд в левом ухе после купания в бассейне, самостоятельно чистил ухо ватной палочкой. На следующий день появилась боль, которая постепенно нарастала. Сегодня боль резко усилилась, стала пульсирующей, присоединилось ощущение заложенности и снижение слуха слева. Выделений из уха, со слов, скудные, светлые. Температуру не измерял. Подобных эпизодов ранее не было. Хронических заболеваний ЛОР-органов не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: активное, щадит левое ухо
Кожные покровы: обычной окраски, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: заушные лимфоузлы слева незначительно увеличены, болезненны
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 37,2°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 18 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 84 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 84 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 122/78 мм рт. ст.
Привычное АД: 120/75 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: не нарушена
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: живая, симметричная
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Левосторонний острый наружный отит, развившийся после купания (попадание воды в слуховой проход — "ухо пловца") с последующей микротравматизацией кожи слухового прохода при чистке ватной палочкой. Резкая болезненность при тракции ушной раковины и надавливании на козелок — патогномоничный признак наружного отита, в отличие от среднего отита, где эта проба отрицательна. Скудные светлые выделения, умеренная гипертермия, незначительный заушный лимфаденит слева. Признаков распространения воспаления на окружающие мягкие ткани и хрящ (злокачественного наружного отита), а также вовлечения барабанной перепонки и среднего уха на момент осмотра не выявлено.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: нет
Ушная раковина слева не деформирована, при тракции за ушную раковину и надавливании на козелок — резкое усиление боли (положительная проба). Наружный слуховой проход слева резко сужен за счёт отёка стенок, кожа слухового прохода гиперемирована, мацерирована, в просвете — скудное серозное отделяемое. Барабанная перепонка визуализируется частично из-за сужения просвета, доступная осмотру часть не изменена, опознавательные контуры прослеживаются. Заушная область слева без выраженного отёка, переходная складка не сглажена, пальпация умеренно болезненна. Правое ухо без патологии: слуховой проход свободен, барабанная перепонка визуально не изменена.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 84 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,3 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 99%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Левосторонний острый наружный отит.
Код МКБ-10: H60.9