Флегмона правой орбиты М, 52
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На интенсивную распирающую боль в области правого глаза, выраженный отёк век, невозможность открыть глаз, выпячивание глазного яблока, двоение в глазах, высокую температуру тела, озноб, головную боль, общую слабость.
АНАМНЕЗ
Со слов пациента, около 6 дней назад появились боли и заложенность в правой половине носа, повышение температуры до 37,8°C, расценивал как простуду, самостоятельно лечился. Около 2 дней назад присоединился отёк и покраснение верхнего века правого глаза, за медицинской помощью не обращался. Сегодня состояние резко ухудшилось: отёк век резко нарос, глаз практически невозможно открыть, появилось выпячивание глазного яблока, двоение при взгляде в стороны, температура повысилась до 39,6°C с ознобом, усилилась головная боль. Хронических заболеваний глаз не отмечает. Страдает хроническим гайморитом с частыми обострениями, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: средней тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: вынужденное, лежит, избегает движений головой
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: предушные и поднижнечелюстные лимфоузлы справа увеличены, болезненны
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 39,6°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 21 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 114 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 114 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 125/80 мм рт. ст.
Привычное АД: 120/75 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: приглушены, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: суховат
Налет: белый у корня
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: была однократно
Содержимое: желудочным содержимым
Объем: около 100 мл
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: снижена в области кожи верхнего века и надбровья справа
Речь: не нарушена
Зрение: снижено на правый глаз, двоение при взгляде в стороны, на левом глазу — без изменений
Зрачки: D = S, обычного размера, оценка справа затруднена из-за отёка век
Фотореакция: справа снижена, слева — живая
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: ограничение подвижности правого глазного яблока
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: тёмно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Флегмона правой орбиты, развившаяся как осложнение риногенной инфекции (вероятно, распространение из околоносовых пазух на фоне хронического гайморита с обострением): выраженный экзофтальм, резкое ограничение подвижности глазного яблока во всех направлениях, диплопия, снижение зрения, резкий отёк и гиперемия век, выраженный болевой синдром с иррадиацией в голову, выраженный интоксикационный синдром (гипертермия до 39,6°C с ознобом, тахикардия, слабость). Регионарный лимфаденит справа. Учитывая анатомическую близость орбиты к полости черепа, состояние несёт высокий риск внутричерепных осложнений (тромбоза кавернозного синуса, менингита, абсцесса мозга) и требует экстренной госпитализации.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: флегмона правой орбиты
Правое верхнее и нижнее веко резко отёчны, гиперемированы, напряжены, горячие на ощупь, глазная щель практически сомкнута, пассивное разведение век резко болезненно. Определяется выраженный экзофтальм правого глазного яблока со смещением, глазная щель не смыкается полностью из-за выстояния глаза. Конъюнктива резко хемотична, гиперемирована, отёчна, выступает за края век (хемоз). Роговица прозрачна, при доступном осмотре без видимых дефектов. Подвижность глазного яблока резко ограничена во всех направлениях взора. Пальпация тканей орбиты через веки резко болезненна, ткани плотные, напряжённые, флюктуация чётко не определяется. Кожные покровы в области правого крыла носа умеренно отёчны, болезненны при пальпации. Левый глаз без патологии.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовая тахикардия. ЧСС 114 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,13 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 6,5 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 97%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Флегмона правой орбиты. Хронический гайморит, обострение.
Код МКБ-10: H05.0