Открытый перелом костей правой голени со смещением отломков М, 29
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На интенсивную острую боль в области правой голени, кровотечение из раны, выраженную деформацию, отёк, невозможность опоры на правую ногу.
АНАМНЕЗ
Около 30 минут назад, управляя мотоциклом, попал в дорожно-транспортное происшествие — столкновение с другим транспортным средством, в результате чего получил прямой удар правой голенью о бампер автомобиля с последующим падением. Сразу после удара почувствовал резкую боль, увидел деформацию голени с раной и кровотечением. Окружающими наложена давящая повязка на рану, шина не накладывалась. Самостоятельной помощи себе не оказывал. Обезболивающих препаратов не принимал. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко, последнее посещение — несколько лет назад. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: вынужденное, лежит, правая нога приподнята
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,4°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 21 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 104 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 104 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 115/75 мм рт. ст.
Привычное АД: 125/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: снижена в области стопы
Речь: не нарушена
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: сохранена
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Травма получена в результате ДТП (падение с мотоцикла с прямым ударом). Чувствительность снижена в области стопы — данные за компрессию малоберцового нерва на уровне перелома. Признаков шока на момент осмотра не выявлено.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: открытый перелом костей правой голени
В средней трети правой голени по передне-наружной поверхности определяется рана размером около 6×3 см с неровными краями, в глубине раны визуализируется костный отломок большеберцовой кости, выстоящий в рану. Кровотечение из раны умеренное, на момент осмотра остановлено асептической давящей повязкой, пропитывание повязки кровью умеренное. Голень деформирована в виде углового искривления на уровне средней трети. При пальпации вне зоны раны — резкая болезненность, патологическая подвижность отломков. Опора на правую ногу невозможна. Активные движения в голеностопном суставе и пальцах стопы ограничены из-за боли. Чувствительность на тыле стопы снижена, на подошвенной поверхности сохранена. Пульсация на тыльной артерии стопы и задней берцовой артерии справа сохранена, капиллярный ответ менее 2 секунд.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовая тахикардия. ЧСС 104 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,5 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 97%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Открытый перелом костей правой голени со смещением отломков.
Код МКБ-10: S82.2