Открытый перелом костей правого предплечья со смещением отломков. М 20 лет
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На интенсивную боль в области правого предплечья, кровотечение из раны, видимую деформацию предплечья, невозможность активных движений в кисти и пальцах.
АНАМНЕЗ
Около 30 минут назад, управляя мотоциклом, попал в дорожно-транспортное происшествие — столкновение с легковым автомобилем, в результате чего упал на правую руку с ударом о бордюр. Сразу после падения почувствовал резкую боль, увидел деформацию предплечья с раной и кровотечением. Окружающими наложена давящая повязка на рану. Самостоятельной помощи себе не оказывал. Обезболивающих препаратов не принимал. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко, последнее посещение — несколько лет назад. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: вынужденное, правая рука приподнята и фиксирована
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,5°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 20 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 102 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 102 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 115/75 мм рт. ст.
Привычное АД: 120/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: снижена в области I–III пальцев правой кисти
Речь: не нарушена
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: сохранена
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Травма получена в результате ДТП (падение с мотоцикла с прямым ударом о бордюр). Чувствительность снижена в области I–III пальцев правой кисти — данные за компрессию срединного нерва на уровне перелома. Признаков повреждения магистральных сосудов на момент осмотра не выявлено: пульсация на лучевой артерии определяется, капиллярный ответ менее 2 секунд. Признаков шока не выявлено.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: открытый перелом костей правого предплечья
В средней трети правого предплечья по тыльной поверхности определяется рана размером около 5×2 см с неровными краями, в глубине раны визуализируется костный отломок лучевой кости, выстоящий в рану. Кровотечение из раны умеренное, на момент осмотра остановлено асептической давящей повязкой, пропитывание повязки кровью умеренное. Предплечье деформировано в виде углового искривления на уровне средней трети. При пальпации вне зоны раны — резкая болезненность, патологическая подвижность отломков. Активные движения в лучезапястном суставе и пальцах резко ограничены из-за боли. Чувствительность в области I–III пальцев правой кисти снижена. Пульсация на лучевой артерии справа сохранена, капиллярный ответ менее 2 секунд.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовая тахикардия. ЧСС 102 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,6 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 97%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Открытый перелом костей правого предплечья со смещением отломков.
Код МКБ-10: S52.6