Открытая рана верхнего века левого глаза М, 33
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На боль в области верхнего века левого глаза, кровотечение из раны, отёк, невозможность полностью открыть глаз.
АНАМНЕЗ
Со слов пациента, около 40 минут назад в ходе бытового конфликта получил удар осколком стекла в область левого глаза. Сразу после удара почувствовал резкую боль, увидел кровотечение из раны века. Самостоятельно приложил чистую ткань к ране для остановки кровотечения. Зрение сразу после травмы, со слов, не терял, диплопии не отмечает. Хронических заболеваний глаз не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: активное
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,6°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 18 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 88 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 88 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 125/80 мм рт. ст.
Привычное АД: 120/75 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: не нарушена
Зрение: сохранено на обоих глазах, диплопии нет
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: живая, симметричная
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Резаная рана верхнего века левого глаза, нанесённая осколком стекла. Зрение на обоих глазах сохранено, диплопии, ограничения подвижности глазного яблока не выявлено. Признаков повреждения глазного яблока, слёзных канальцев и края века на момент осмотра не выявлено, однако с учётом локализации раны требуется исключение повреждения леватора верхнего века и глубжележащих структур орбиты при осмотре офтальмологом.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: открытая рана верхнего века левого глаза
На верхнем веке левого глаза, в средней трети, определяется линейная резаная рана длиной около 2 см, глубиной до подкожно-жировой клетчатки, с ровными краями. Мышечный слой века визуально не повреждён, повреждения свободного края века и слёзных канальцев (медиальный угол глазной щели интактен) не выявлено. Кровотечение из раны умеренное, на момент осмотра остановлено давящей повязкой из подручных средств, пропитывание повязки кровью умеренное. Вокруг раны — умеренный отёк и кровоподтёк мягких тканей века. Глазная щель левого глаза сомкнута не полностью из-за отёка и повязки. Глазное яблоко при доступном осмотре не повреждено: конъюнктива без ран, роговица прозрачна, зрачок правильной формы, реакция на свет живая, передняя камера не изменена. Правый глаз без патологии.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 88 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,3 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 98%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Открытая рана верхнего века левого глаза.
Код МКБ-10: S01.1