Открытое проникающее колото-резаное ранение грудной клетки слева. Открытый пневмоторакс слева. Острая дыхательная недостаточность II степени. Геморрагический шок. 30 лет
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На резкую боль в левой половине грудной клетки в области раны, выраженную одышку, чувство нехватки воздуха, общую слабость.
АНАМНЕЗ
Около 20 минут назад в ходе уличного конфликта получил удар ножом в область левой половины грудной клетки по передней подмышечной линии. Сразу после удара почувствовал резкую боль, нарастающую одышку, шум воздуха в области раны при дыхании (со слов). Самостоятельной помощи не оказывал, повязку не накладывал. Обезболивающих препаратов не принимал. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко, последнее посещение — несколько лет назад. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: тяжёлое
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: вынужденное (сидя, наклонён в сторону поражения)
Кожные покровы: бледные, влажные, цианоз губ
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,3°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 27 в минуту
Одышка: смешанная
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: дыхание резко ослаблено слева, везикулярное справа
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: тимпанический слева
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: ослаблена слева
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 114 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: слабый
ЧСС: 114 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 95/60 мм рт. ст.
Привычное АД: 120/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: приглушены, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: суховат
Налет: белый у корня
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: не было после травмы
Консистенция: не определяется
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: возбужден
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: прерывистая из-за одышки
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: сохранена
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не проводились из-за тяжести состояния
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не было после травмы
Дизурия: не определяется
Цвет: не определяется
Прозрачность: не определяется
Примеси: не определяются
Симптом поколачивания: не проводился из-за тяжести состояния
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Проникающее колото-резаное ранение грудной клетки слева с открытым пневмотораксом. Признаки открытого пневмоторакса: рана грудной стенки с присасывающим звуком при дыхании («сосущая рана»), пенистое отделяемое из раны, окрашенное кровью, тимпанический перкуторный звук и резко ослабленное дыхание слева. Признаки нарастающей дыхательной недостаточности: ЧДД 27 в минуту, цианоз губ, SpO₂ 87%, вынужденное положение. Признаки геморрагического шока: тахикардия 114 в минуту, АД 95/60 мм рт. ст. (снижение относительно привычного на 25/20 мм рт. ст.), слабый пульс, бледность кожных покровов.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: открытое проникающее ранение грудной клетки слева, открытый пневмоторакс
По передней подмышечной линии слева на уровне V межреберья определяется рана размером около 3×1,5 см с неровными краями. При дыхании через рану слышен присасывающий звук, отмечается пенистое кровянистое отделяемое, синхронное с дыхательными движениями. Подкожная эмфизема вокруг раны умеренная. Левая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания, при пальпации определяется тимпанит. Кровотечение из раны умеренное, наружная кровопотеря — ориентировочно 150 мл. Окклюзионная повязка не наложена.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовая тахикардия. ЧСС 114 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,13 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях.
Глюкометрия: 5,9 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 87%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Открытое проникающее колото-резаное ранение грудной клетки слева. Открытый пневмоторакс слева. Острая дыхательная недостаточность II сепени. Геморрагический шок.
Код МКБ-10: S27.0