Новорождённый, доношенный, живорождённый Р, 0 дней
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
Жалоб нет. Осмотр новорождённого после родов вне родильного дома.
АНАМНЕЗ
Новорождённый мужского пола, рождён около 15 минут назад вне родильного дома от первых срочных родов на сроке 40 недель. Роды прошли без видимых осложнений. Закричал сразу после рождения. Пуповина перерезана бригадой СМП. Мать здорова, беременность протекала без осложнений, наблюдалась в женской консультации с 8 недель, все анализы в норме (по данным обменной карты). Группа крови матери — A(II), резус-фактор положительный. ВИЧ, сифилис, гепатит В и С — отрицательные по данным обменной карты. Аллергический анамнез: не отягощён.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Оценка по шкале Апгар: 8/9 баллов (на 1-й и 5-й минутах)
Положение: активное, движения конечностей симметричные
Кожные покровы: розовые, физиологическая родовая опухоль в области предлежащей части, первородная смазка в кожных складках
Сыпь: отсутствует
t°C: 36,8°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 44 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: пуэрильное, проводится симметрично с обеих сторон
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 148 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 148 в минуту
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный, розовый
Налет: отсутствует
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации, не вздут
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Стул: мекониальный (первородный кал тёмно-зелёного цвета, вязкий)
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: активное, реагирует на осмотр
Мышечный тонус: физиологическая гипертония (флексорная поза)
Рефлексы новорождённого: сосательный — активный; поисковый — положительный; хватательный — положительный; рефлекс Моро — симметричный, полный; рефлекс опоры — положительный; автоматическая ходьба — положительная
Крик: громкий, эмоциональный
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: живая, симметричная
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Наружные половые органы: сформированы по мужскому типу, яички в мошонке с обеих сторон
Мочеиспускание: было однократно после рождения
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Оценка по шкале Апгар: на 1-й минуте — 8 баллов (цвет кожи — 1, ЧСС — 2, рефлекторная возбудимость — 2, мышечный тонус — 1, дыхание — 2), на 5-й минуте — 9 баллов (цвет кожи — 2, ЧСС — 2, рефлекторная возбудимость — 2, мышечный тонус — 1, дыхание — 2). Новорождённый доношенный, состояние удовлетворительное, адаптация удовлетворительная. Пупочный остаток перевязан зажимом, обработан антисептиком, без признаков кровотечения.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Голова: форма правильная, роднички — большой 2×2 см, мягкий, не выбухает, не западает; малый закрыт. Черепно-мозговых травм не выявлено. Лицо симметричное, глазные щели одинаковые, ушные раковины сформированы правильно, носовые ходы проходимы. Шея — движения в полном объёме. Ключицы целые при пальпации. Грудная клетка симметричная, форма правильная. Позвоночник без видимой патологии. Конечности: длина симметричная, движения в полном объёме, симптом «щелчка» при отведении бёдер отрицательный с обеих сторон (признаков дисплазии тазобедренных суставов не выявлено). Пальцы на руках и ногах — по 5 с каждой стороны. Анус проходим. Кожные покровы без видимых повреждений, сыпей и аномалий. Пупочный остаток перевязан, без признаков кровотечения.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Глюкометрия: 3,4 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 97%
ДИАГНОЗ
Новорождённый доношенный живорождённый. Состояние при рождении удовлетворительное.
Код МКБ-10: Z38.0