Новорождённый, доношенный, живорождённый. Асфиксия тяжёлой степени при рождении Р, 0 дней
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
Жалоб нет. Осмотр новорождённого после родов вне родильного дома. Состояние крайне тяжёлое, самостоятельное дыхание отсутствует.
АНАМНЕЗ
Новорождённый мужского пола, рождён около 5 минут назад вне родильного дома от первых срочных родов на сроке 40 недель. Роды осложнились тугим обвитием пуповины вокруг шеи, длительным безводным периодом. При рождении ребёнок не закричал, самостоятельное дыхание отсутствует, кожные покровы резко цианотичные. Со слов матери, околоплодные воды были зеленоватыми, с примесью мекония. Мать здорова, беременность наблюдалась в женской консультации с 8 недель (по данным обменной карты). Группа крови матери — O(I), резус-фактор положительный. ВИЧ, сифилис, гепатит В и С — отрицательные по данным обменной карты. Аллергический анамнез: не отягощён.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: крайне тяжёлое
Сознание: отсутствует
Оценка по шкале Апгар: 2/3 балла (на 1-й и 5-й минутах)
Положение: пассивное, атония
Кожные покровы: резко цианотичные, бледно-цианотичные, разлитой цианоз
Сыпь: отсутствует
t°C: 35,8°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: самостоятельное дыхание отсутствует, проводится ИВЛ
Одышка: не определяется
Патологическое дыхание: апноэ
Аускультативно: дыхание самостоятельно не выслушивается, при ИВЛ — проводится с обеих сторон
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: при санации — околоплодные воды с примесью мекония
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 76 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: слабый
ЧСС: 76 в минуту
Тоны сердца: глухие, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: цианотичный
Налет: отсутствует
Живот: мягкий, не вздут
Перистальтика: ослаблена
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Стул: отхождение мекония во время родов
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: реакция на осмотр отсутствует
Мышечный тонус: атония
Рефлексы новорождённого: сосательный — отсутствует; поисковый — отсутствует; хватательный — отсутствует; рефлекс Моро — отсутствует; рефлекс опоры — отсутствует; автоматическая ходьба — отсутствует
Крик: отсутствует
Зрачки: D = S, расширены
Фотореакция: отсутствует
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Наружные половые органы: сформированы по мужскому типу, яички в мошонке
Мочеиспускание: не было после рождения
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Оценка по шкале Апгар: на 1-й минуте — 2 балла (цвет кожи — 0, ЧСС — 1, рефлекторная возбудимость — 0, мышечный тонус — 0, дыхание — 1 при стимуляции попытки нерегулярны), на 5-й минуте — 3 балла (цвет кожи — 0, ЧСС — 1, рефлекторная возбудимость — 0, мышечный тонус — 0, дыхание — 0 на фоне ИВЛ). Асфиксия тяжёлой степени. Вероятные причины интранатальной гипоксии: тугое обвитие пуповины вокруг шеи, аспирация мекониальных околоплодных вод.
Проводятся реанимационные мероприятия: санация верхних дыхательных путей и ротоглотки от мекониальных вод, ИВЛ мешком Амбу через маску 100% кислородом с частотой 40–60 в минуту, оценка ЧСС каждые 30 секунд. Учитывая ЧСС менее 100 в минуту на фоне ИВЛ — продолжение вентиляции, при ЧСС менее 60 — готовность к непрямому массажу сердца в соотношении 3:1. Обеспечен тепловой режим. Пупочный остаток перевязан зажимом, обработан антисептиком, без признаков кровотечения.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Голова: форма правильная, роднички — большой 2×2 см, мягкий; малый закрыт. Видимых черепно-мозговых травм не выявлено. Лицо симметричное, на шее — странгуляционная борозда от обвития пуповины. Грудная клетка симметричная, участвует в акте дыхания при ИВЛ. Конечности: атоничны, движения отсутствуют. Пальцы на руках и ногах — по 5 с каждой стороны. Анус проходим. Кожные покровы резко цианотичные, без видимых механических повреждений. Пупочный остаток перевязан, без признаков кровотечения.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Глюкометрия: 2,2 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): не определяется на фоне периферического вазоспазма, при ИВЛ — постепенный прирост до 70%
ДИАГНОЗ
Новорождённый доношенный живорождённый. Асфиксия тяжёлой степени при рождении.
Код МКБ-10: P21.0